INSTRUMEN PEMANTAUAN PERSIAPAN PENYELENGGARAAN PBM TATAP MUKA

PADA MASA KEBIASAN BARU

Nama Sekolah :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
Jumlah Rombel :
Tanggal Pemantauan :

Keterlaks
No. Indikator Kesiapan Catatan
Ya Tdk
A. Komponen Manajemen
Sekolah membuat kesepakatan bersama komite
1 satuan pendidikan terkait kesiapan melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan
Kesepakatan bersama Komite Sekolah memuat
kewajiban berikut tanggung jawab masing-masing
2
pihak (sekolah dan orang tua) terkait pembelajaran
tatap muka di satuan pendidikan
KS membentuk tim Satgas untuk penanganan COVID-
3
19 di satuan pendidikan
Tim Satgas COVID-19 terdiri atas:
a. tim pembelajaran, psikososial, dan tata ruang;
4
b. tim kesehatan, kebersihan, dan keamanan; dan
c. tim pelatihan dan humas.
Tim Satgas COVID-19 melibatkan OT/wali dan
5
masyarakat sekitar sekolah
Tim Satgas COVID-19 mengerti tugas dan tanggung
6
jawabnya.
Sekolah menyusun rencana kegiatan dan anggaran
satuan pendidikan terkait pendanaan kegiatan
7 sosialisasi,peningkatan kapasitas, dan pengadaan
sarana prasarana sanitasi, kebersihan, dan kesehatan
satuan pendidikan
Sekolah mengalokasikan dana untuk pembelian cairan
atau sabun pembersih tangan, pembasmi kuman
8
(disinfectant), masker atau penunjang kebersihan dan
kesehatan lain (termasuk thermogun).
B. Kesiapan Sistem
Sekolah mewajibkan seluruh kegiatan di lingkungan
1
sekolah mengakomodasi protokol kesehatan.
2 Sekolah memiliki POS kedatangan warga sekolah.
Sekolah memiliki POS pemantauan dan pelaporan
3
kesehatan warga satuan pendidikan
Sekolah memiliki POS bagi orang tua/wali
4
pengantar/penjemput siswa.
Sekolah memiliki POS sterilisasi dan disinfeksi rutin
5
sarana dan prasarana sekolah.
Sekolah memiliki POS pengaturan kantin, pedagang
6 kaki lima dan warung makanan di sekitar lingkungan
satuan pendidikan
Sekolah memiliki POS terkait aktivitas dan penggunaan
7
fasilitas di lingkungan sekolah.
Seluruh POS sebagaimana tersebut di atas
8 mengakomodir protocol kesehatan pecegahan dan
penanganan COVID-19.
Sekolah menyusun peta terkait informasi siswa dengan
9
kondisi medis penyerta (comorbidity).
Sekolah menyusun peta terkait informasi sebaran zona
10
rumah tinggal siswa.
Sekolah menyusun peta terkait informasi riwayat
11
bepergian siswa.

1
 Sekolah menyusun peta terkait informasi siswa yang
12 tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan
penerapan jaga jarak.
Sekolah mampu mengakses fasilitas layanan
13 kesehatan (puskesmas, klinik, rumah sakit, dan
lainnya).
C. Kesiapan Sarana Prasarana
1 Sekolah memiliki thermo gun.
Sekolah menerapkan area wajib masker di lingkungan
2
sekolah
Poster peringatan area wajib masker ditempel di
3
tempat-tempat yang mudah terlihat
Poster peringatan untuk jaga jarak ditempel di tempat-
4
tempat yang mudah terlihat.
Poster peringatan untuk rajin cuci tangan ditempel di
5
tempat-tempat yang mudah terlihat
Sekolah memiliki sarana cuci tangan dengan jumlah
6
yang memadai.
7 Sarana cuci tangan berfungsi dengan baik
8 Sarana cuci tangan menggunakan air mengalir
Sarana cuci tangan dilengkapi sabun dan atau hand
9
sanitizer.
10 Sarana cuci tangan dalam kondisi bersih dan terawat.
Poster peringatan cara cuci tangan yang benar
11 ditempel di dekat sarana cuci tangan atau di tempat-
tempat yang mudah terlihat.
12 Sekolah memiliki toilet dengan jumlah memadai.
13 Toilet berfungsi dengan baik.
14 Toilet dalam kondisi bersih dan terawat.
Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di
lorong/koridor dan tangga, jika tidak memungkinkan,
15
memberikan batas pemisah dan penalda arah jalur di
lorong/koridor dan tangga.
16 Seluruh ruangan memiliki sirkulasi udara yang baik.
Kantin sekolah beroperasi dengan menerapkan
17
protokol kesehatan.
18 Sekolah memiliki persediaan cairan disinfektan
D. Kesiapan Kelas
1 Jarak tempat duduk minimal 1,5 m.
2 Jumlah peserta didik per kelas maksimal 18 orang.
Sirkulasi udara dalam ruang kelas dapat berjalan
3
lancar.
E. Rencana Kegiatan Akademik dan Non Akademik
Sekolah berencana menerapkan sistem pergiliran
1
rombongan belajar (shift).
Sekolah berencana menunjuk guru piket yang bertugas
2
berkeliling di lingkungan sekolah saat jam istirahat.
Kegiatan olah raga direncanakan dilaksanakan dengan
3
menerapkan protokol kesehatan
Kegiatan olah raga direncanakan tidak menggunakan
4
alat/fasilitas yang harus dipegang oleh banyak orang.
Kegiatan olah raga direncanakan dipilih yang
5
memungkinkan siswa tetap mampu menjaga jarak
Kegiatan ekstrakurikuler direncanakan dilaksanakan
6
dengan menerapkan protokol kesehatan.
Kegiatan ekstrakurikuler direncanakan tidak
7 menggunakan alat/fasilitas yang harus dipegang oleh
banyak orang.
Kegiatan ekstrakurikuler direncanakan dipilih yang
8
memungkinkan siswa tetap mampu menjaga jarak.

2
Rekap Capaian Hasil:

No. Komponen Persentase Ketercapaian

A Komponen Manajemen …. %
B Kesiapan Sistem …. %
C Kesiapan Sarana Prasarana ….%
D Kesiapan Kelas ….%
E Rencana Kegiatan Akademik dan Non Akademik ….%
Rata-rata Ketercapaian ….%

Bantul, ________________________
Kepala Sekolah Pemonitor/Pengawas

__________________________ _______________________________
NIP. NIP.