Lampiran 2.

Borang Pendaftaran Peserta (diisi secara daring)

Nama : Lidwina Thanya Nggata

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya,14 April 2000
NIM : 18230005
No HP : 081331763216
Alamat e-mail : taanianggata@gmail.com
Jenjang Pendidikan : S1
Program Studi : Teknologi Industri Pertanian
Semester ke : 6
Raihan IPK sampai saat ini : 3,58
Perguruan Tinggi : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Kode Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
No telpon Perguruan Tinggi :
Alamat e-mail Perguruan :
Tinggi
Pas Foto

Tandatangan :

Surat pengantar dari :

perguruan tinggi

Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Mahasiswa Berprestasi 2020 Halaman 1

 Tabel 3.1. Rangkuman data prestasi/capaian yang unggul dan membanggakan sebagai berikut:

Jumlah
Pengharg
Capaian/ Nama & Juml
Kegiat Tahu Individu aan yang
Pengharg Laman ah
No n / Ting Diberikan Nil
an/ aan/ Lembaga Pese
Perole Kelompo kat oleh ai
Organi Pengaku rta
Pemberi/ k Penyelen
an han
sasi Event ggara
(1) (2 (3) (4) (5 (6 (7) (8 (9 (10
) ) ) ) ) )
1. UKM WAKIL 2019- - - - - -
KSR PMI KETUA 2020
UWKS ANGKATA
N UKM
2018
2. HIMPUN DIVISI 2019-
AN KEWIRAUS 2020
MAHASI AHAAN 2020-
SWA 2021
TEKNLO
GI
INDUST
RI
PERTAN
IAN
3.
4.
5.
6
7.
8.
9.
10.
Total