IV.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Hambatan ventilasi spontan b.d Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tanda vital a. Untuk mengetahui keadaan umum
keletihan otot pernapasan keperawatan selama 1x8 jam klien dalam menentukan intervens
diharapkan pasien menunjukan i yang tepat
keefektifan pola nafas dibuktikan b. Atur posisi pasien untuk b. Pengaturan posisi dapat
dengan kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi. memaksimalkan ventilasi
a. Frekuensi dalam rentang normal c. Auskultasi suara nafas, catat c. Suara nafas tambahan dapat
(40 -60×/menit), irama teratur, adanya suara nafas tambahan. menjadi tanda jalan nafas yang
kedalaman pernapasan normal. tidak adekuat
b. Tidak ada napas cuping hidung d. Monitor respirasi dan status d. Memonitor pernafasan dapat
c. Tanda-tanda vital dalam rentang oksigen membantu untuk penanganan
normal (RR: 40-60) cepat jika terjadi apneu
e. Monitor warna kulit, suhu dan e. Untuk mengetahui oksigen
kelembapan. didalam tubuh bayi.
f. Kolaborasi pemberian terapi f. Untuk memberikan oksigen yang
oksigen sesuai kebutuhan pasien.
2. Disfungsi motilitas Setelah dilakukan tindakan a. Monitor buang air besar a. Mengetahui adanya gangguan
gastrointestinal b.d prematuritas keperawatan 1x8 jam diharapkan termasuk frekuensi, konsistensi, eliminasi
mampu mempertahankan motilitas bentuk, volume, dan warna,
gastrointestinal dengan kriteria: dengan cara yang tepat
a. Pola eliminasi tidak terganggu b. Lakukan pemasangan selang b. Membantu pengeluaran cairan
b. Waktu pengosongan lambung tidak oralgastri. lambung
 terganggu c. Jelaskan kepada keluarga c. Agar keluarga mengetahui
c. Warna cairan lambung tidak mengenai alasan menggunakan indikasi pemasangan
terganggu selang gastrointestinal
d. Jumlah residu cairan lambung d. Kolaborasi pemberian obat d. Membantu mempercepat proses
ketika aspirasi tidak terganggu penyembuhan penyakit
e. Tidak ada muntah e. Pantau adanya muntah e. Menentukan intervensi yang akan
dilakukan selanjutnya
3. Hiperbilirubinemia neonatal b.d Setelah dilakukan tindakan a. Kaji adanya warna kuning pada a. Untuk mengetahui tingkat skala
bayi prematur keperawatan 3x24 jam diharapkan tubuh bayi kremer
hiperbilirubin teratasi/berkurang b. Lakukan pemeriksaan kadar b. Untuk mengetahi kada serum
dengan kriteria: serum bilirubin bilirubin agar bisa menentukan
a. Konjungtiva normal, sklera putih, skala kremer
membrane mukosa normal c. Lakukan fototerapi c. Untuk mengurangi kadar bilirubin
b. Berat badan naik kondisi tidak pada bayi
lemah (aktif) d. Berikan keluarga penjelasan d. Agar keluarga mengetahui tentang
c. Reflek menghisap (menetek) ASI mengenai prosuder dan perawatan pada bayi dan
lancar perawatan pada bayi menjelaskan tentang fototerapi
d. Kadar bilirubin normal < 20 mg/dl e. Lakukan Pemberian makan e. Memenuhi pemberian nutrisi
(ASI)
4. Risiko hipotermia Setelah dilakukan tindakan a. Pantau suhu setiap 3 jam sekali a. Sebagai acuan penatalaksanaan
keperawatan selama 1x8 jam suhu tindakan
tubuh stabil , dengan kriteria: b. Atur suhu incubator sesuai b. Menjaga kestabilan suhu bayi
a. Suhu tubuh normal 36-37,5°C indikasi
 b. Akral hangat c. Hindarkan bayi kontak c. Menjaga suhu bayi
c. Bayi tidak menggigil langsung dengan sumber
dingin/panas
d. Ganti popok bila basah d. Menjaga kenyamanan klien

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis / 08-04-2021
No. Jam Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1. 1. (09.15) 1. Melakukan pengkajian dan mencatat tanda vital. 1. TTV dalam batas normal (N: 156 x/m, R:41
2. (09.18) x/m , T: 36,9oC, SPO2 : 99%)
3. (09.21) 2. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara 2. Auskultasi suara nafas dalam batas normal (Su
4. (09.24) nafas tambahan. ara nafas vesikuler,)
5. (09.27) 3. Melakukan monitoring dan mencatat respirasi dan 3. Pasien tidak tampak sesak (RR 41 ×/menit, Sp
WITA status oksigen O2: 99%)
4. Melakukan monitoring warna kulit, suhu dan 4. Warna kulit kemerahan, akral teraba dingin
kelembapan.
5. Melakukan pemberian terapi oksigen 5. Pasien sudah terpasang oksigen CPAP (PEEP
= 6, F102 = 25%).
2. 1. (09.30) 1. Melakukan monitor buang air besar termasuk 1. Klien tidak ada BAB
2. (09.33) frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna,
3. (09.36) dengan cara yang tepat
4. (09.39) 2. Melakukan pemasangan selang oralgastri. 2. Selang OGT terpasang
 5. (09.42) 3. Menjelaskan kepada keluarga mengenai alasan 3. Keluarga mengerti dan setuju dengan tindakan
WITA menggunakan selang gastrointestinal yang akan diberikan
4. Melakukan kolaborasi pemberian obat 4. Klien mendapatkan terapi pengobatan
5. Memantau adanya muntah 5. Klien muntah 2x
3. 1. (09.45) 1. Melakukan pengkajian adanya warna kuning pada 1. Warna telapak tangan dan kaki kuning (Skala
2. (09.48) tubuh bayi Kramer V)
3. (09.51) 2. Melakukan fototerapi 2. Klien tampak dilakukan fototerapi
WITA 3. Memberikan keluarga penjelasan mengenai prosuder 3. Keluarga mengerti dan setuju dengan tindakan
dan perawatan pada bayi yang akan diberikan
4. 1. (10.00) 1. Melakukan Pemantauan suhu setiap 3 jam sekali 1. Suhu terpantau (36,8°C)
2. (10.03) 2. Mengatur suhu incubator sesuai indikasi 2. Suhu inkubator 31,5°C
3. (10.06) 3. Menghindarkan bayi kontak langsung dengan 3. Bayi terpantau dan terhindari dari sumber
4. (10.09) sumber dingin/panas dingin/panas
WITA 4. Mengganti popok bila basah 4. Popok terganti saat basah

VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/ Tanggal : Jum’at / 09-04-2021
No. Jam Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Implementasi (I) Paraf
Evaluasi Subjektif (S) (A)
1. 13.15 - 1. Keadaan umum lemah Masalah hambatan Lanjutkan intervensi : 1. Melakukan pengkajian dan
WITA 2. TTV: ventilasi spontan 1. Kaji dan catat TTV. mencatat TTV.
 Nadi : 146 x/m, belum teratasi 2. Monitor dan catat respirasi 2. Melakukan monitoring dan
Respirasi : 40 x/m, Suhu : dan status oksigen mencatat respirasi dan
36,5 ̊C, SPO2 : 99%. 3. Kolaborasi pemberian status oksigen
3. Irama napas pasien terapi oksigen 3. Melakukan pemberian
teratur. terapi oksigen
4. Pasien masih terpasang O2
CPAP (PEEP = 6, F102 =
25%)
2. 13.20 - 1. Keadaan umum lemah Masalah disfungsi Lanjutkan intervensi : 1. Melakukan monitoring
WITA 2. TTV: motilitas 1. Monitor buang air besar buang air besar termasuk
Nadi : 146 x/m, gastrointestinal termasuk frekuensi, frekuensi, konsistensi,
Respirasi : 40 x/m, Suhu : belum teratasi konsistensi, bentuk, bentuk, volume, dan warna,
36,5 ̊C, SPO2 : 99%. volume, dan warna, dengan dengan cara yang tepat
3. Terdapat residu lambung cara yang tepat 2. Memberikan obat-obatan
± 5 cc 2. Berikan obat-obatan 3. Memantau adanya muntah
4. Klien tampak muntah 1x 3. Pantau adanya muntah
3. 13.25 - 1. Keadaan umum lemah Masalah Lanjutkan intervensi : 1. Melakukan pengkajian
WITA 2. TTV: hiperbilirubinemia 1. Kaji adanya warna kuning adanya warna kuning pada
Nadi : 146 x/m, neonatal belum pada tubuh bayi tubuh bayi
Respirasi : 40 x/m, Suhu : teratasi 2. Lakukan fototerapi 2. Melakukan fototerapi
36,5 ̊C, SPO2 : 99%.
3. Telapak tangan dan kaki
klien tampak kuning
4. 13.30 - 1. Keadaan umum lemah Masalah resiko Lanjutkan intervensi: 1. Melakukan Pemantauan
WITA 2. TTV: hipotermi belum 1. Pantau suhu setiap 3 jam suhu setiap 3 jam sekali
Nadi : 146 x/m, teratasi sekali 2. Mengatur suhu incubator
Respirasi : 40 x/m, Suhu : 2. Atur suhu incubator sesuai sesuai indikasi
36,5 ̊C, SPO2 : 99%. indikasi 3. Menghindarkan bayi
3. Klien terpasang monitor 3. Hindarkan bayi kontak kontak langsung dengan
suhu langsung dengan sumber sumber dingin/panas
dingin/panas 4. Mengganti popok bila
4. Ganti popok bila basah basah

Banjarmasin, ...April 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(.................................) (......................................)