Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSIJAWATIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
TERAKREDITASIPARIPURNA VERSI SNARS Edisi1

JalanA.Yani10 – 13 Telp.(0341 )596898–591076 – 591036– Fax.596901– 591076


Email :rsukhbatu@jatimprov.go.id
BATU65311

FORM ASSESSMENT KESEHATAN PEGAWAI


RSU KARSA HUSADA BATU

Ruang : Tanggal :

PENGUKURAN
NO NAMA SHIFT KELUHAN KETERANGAN
SUHU SATUIRASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Ka. Instalasi/ Ka. Ruangan

Call Center :
1. dr. Oriza Ika P (082244447930)
(.................................)
2. dr. Arshybarra Sp.B (08155515558)

Anda mungkin juga menyukai