DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP DR SARDJITO SURAT KETERANGAN DALAM PERAWATAN NO. YR.O1.01/X1.1.5.1/14181/2021 ‘Yang bestanda tangan di bawah ini, dokter RSUP DR SARDIITO menerangkan bahva pasien: No. RM 01971551 Nama : WAHBUDI MANIS Tanggal Lahir 15-12-1965 Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat Pandau Permai Blok C 56 No 25 RT.04 RW.07 Pandau Jaya Siak Hulu Kab. Kampar Riau Diagnosis ITP(D69.3 - Idiopathic thrombocytopenic purpura) Pasien tersebut masih memerlukan perawatan/pengobatan di RSUP DR SARDJITO dengan pertimbangan : evaluasi terapi pengobatan. Rencana tindak lanjut akan dilaksanakan pada kunjungan selanjutnya pada tanggal 28-05-2021 Penyakit Dalam. Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali Kunjungan pasien, ‘Yogyakarta, 28-04-2021, Jam 10:33:00 “KLIN | Dotter AM | acyakiT) DAL Fee RAWATISCAN Ge MORDIAA STR POL ANTI PhD, Sp.) 1, Lembar ke-I untuk Fasyankes yang dituju. 2. Lembar ke-2 untuk Rekam Medis. Tel. cetak : 28-04-2021 11:51:29 Hal. U/lal 29/4 /ae>| Wah buch want Sth (Tr, "AT PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN KEDOKTERAN INSTALAS! RADIOLOGI "RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. SARDJITO YOGYAKARTA f Ji. Kesehatan No, 1 Skip, Yogyakarta 65284, Telp. 587333 pswt 675, Fax ILTASI pemeriksaan Imaging Radiodiagnostik Kedokt NO. RO NO. Regi NO. Rekam Medis Unit / Bangsal Dokter Pengirim HNP Ace mat 25 /os/doat §44044 "Nk untuk ster erence! Klas :1/ 1/17 VIP / V-VIP iris dan Laboratorium ‘Nama Dokter Pengirim ‘Tanga Tangan oto Cais APILat 1 Masto Ss: OC tems Charis APILat S 1 Manauia CO Tere PMat Dental Regio DO Orie 0s: TO Thorax LLOVRLD Eiimsinun |S comwagree SS oe ramon Beeatorese cS comet eo: nom ona ics: | = coe oe yeaa Sciavesonf | coe ie os BS woneasptaon Bifemc-cy | clea Patio Biwreeatee Mrontncnat! 21 eae ine Seats aes rami rape Se ee | tee coeo Bice mon. Peed S eae == Zitater © See SS ae ie a oe Sone SS ae ae Scam heehee nein tetera Ce, tee ee acento fea oa Gesell dee a3 aorta aac Suns Speers Cees ae Sega | Nace See ae a Pemeriksaan Sedang ; _USG Payudara oS nwectapan ee Sioa hee ame oheeas TE bec tor mrp El Uso rece 2 aes, Sa sme Tec atlas etre omens ee 5 Seca See = ; Pemeriksaan Canggih ; 1 Bone Densitomet: er © omp ees ene an eed eee s 5 Rows 5 mone oe = Saget © Catnin cop. 1 Descryograft o 1 Uretihocystograti Femenese Tons; Eis ES aeea emis | sept ance jSiee Sota ETS Toke Nic Dome Kapa Si pao Cb cans Sen TK TISEt KécrAtbnen scr bose Boy Skee fe ea serps opainreaea Aad nc Laeger TA gonret at T Atteriograf (Cath) Mesenterica Inferior LAS! RAW oo oa | Thoracal epee se ok eS a im S setae eae O°: SARE ae ES Pm Oe Drepaealcnnen =) aaa z hateiien acest See TS Aneriogati (Cath Subctavia 1S T_MSCT Kepaia Axial Coronal Sagtal =] MSCT oa Pate Scepter Wa, Ne tra vot Bone Scintigras 1 Renogram: Thyraie Therapy 131 1¢ Soeaengeen = a, Set pens Sa Thyroid Scintigrat 1 Therapy F131 30.mci > Whole Body Sean 1131 ‘Stoning, Balon fostKEMENTERIAN KEBEHATAN RE RUMAH SAKIT UMUM PUBAT DR BARBUITO YOG@YAKARTA JL Keaehatan No. 1 Bekip Yooyakarta EQoUPetininan OnayAloy tinted ynevikanaly POUMANG Bangeal ya al AD AA son Tea | wenn ¥; No OM | Olay Hie Jenie danninan, } | aKNA jieleaaal Jamkesda/Kera sama Dagnoeie | Rae hyve No | ON aie \ dumlah | Alasan Pember laine Ghai (Donia) ret, junlah ls Periaian | Tari (Rp) Alergvresisterviainnya ee No, | Nama Alai/ Vindakan/ I Perrehagan Pen Nang [STENT Wrtoay Alasan Permintaan Tarif (Rp) Kew Eovtct eX Gabor Avagwahg + Setiap permintaan obal/pemenkiaan Penunjang/ tindakan harap melampirkan standar pelayanan Medis ( SPM) Mengetahui Dokter yang merawat SMF / Supervisor / dokter Spesialis, Ae, ee LIND Kes a AM JALAN SANTO