IPM 2.

4 Diabetes Mellitus dan Hubungannya dengan Kedokteran Gigi

Aspek Umum DM
Diabetes Mellitus : kekacauan / gangguan yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut
maupun relatif, disebabkan oleh:
• Rendahnya output insulin dari pankreas
• Atau jaringan perifer menolak insulin
• DM karena kekurangan insulin atau karena adanya blokir sehingga,
• Glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sel, sehingga tanpa adanya energi, terjadinya
kelemahan
• Glukosa akan menumpuk di dalam darah (hyperglikemia)
• Atau tumpah / menumpuk di dalam urin (glukosuria)

• Terjadi proses osmosis  sejumlah air di sekitar diambil (poliuria)

• Secara difusi melalui membran dari pelarut konsentrasi rendah ke tinggi
• Sehingga terjadi dehidrasi, merasa haus, dan minum secara berlebihan (polidipsia)
• Sistem saraf : otak memberi sinyal pada tubuh karena sel kekurangan insulin  intake
glukosa ↑ ↑ makan berlebihan (polifagia)
• Bila kekurangan glukosa dalam waktu lama maka lemak dan protein yang tersimpan
dipecah melalui proses metabolisme  kehilangan berat badan

• Otot periferal kekurangan tenaga  terjadi atropi, terjadi pembentukan badan keton
(acetoacetate, B hydroxybutyrate dan aceton) pada tipe 1 DM.
• Pada kasus yang berat, keton bodies dapat terdeteksi melalui nafas = bau aceton, terjadi
penumpukan keton dalam darah = ketonemia, serta diekskresikan dalam urine = ketonuria.

• Akibat metabolic ketoacidosis berkembang menjadi peningkatan respiratory rate =

hyperventilation
• Chronic hyperglikemia : penyebab terjadinya microvascular complication dan arterosclerosis
= penebalan dinding dan hilang elastisitas dari pembuluh darah  berujung terjadinya
kematian dan cacat.

Faktor Risiko DM
• Riwayat keluarga
• Overweight
• Inactivity
• Age (berhubungan dengan tipe 2 terutama pada usia >45 th)
• RAS  berhubungan dengan gaya hidup.

Genetik
• Tipe 1 sering pada Caucasian dan negara Eropa seperti Finland dan Sweden
• Tipe 2 terutama pada orang Afrika, Asia, dan Hispanics (pengaruh genetik)
Prevalence diabetes meningkat pada anak dan remaja umumnya karena overweight

Klasifikasi DM
• Primer : Type 1 IDDM (juvenile onset)
Type 2 NIDDM (maturity onset)
 • Sekunder:
– Drugs (corticosteroid, thiazide diuretics, ᵦ blocker)
– Endocrine disorders (phoeochromocytoma, acromegaly, Cushing’s syndrome)
– Pancreatic disease (pancreatitis)
– Pregnancy (gestational diabetes menunjukkan Type 2 DM karena meningkatnya
insulin resistance saat kehamilan).
N.B. : IDDM = Insulin dependent DM
NIDDM = Non insulin dependent DM

• Juvenile : biasanya terdisgnosis pada usia 12 th dan terjadi sebelum dekade ke 3, tetapi dapat
terihat pada umur berapapun.
• Dapat dihubungkan dengan autoimun disease
• Virus kemungkinan coxsackie atau rubella

• Latent autoimmune diabetes mellitus in adult (LADA) : Tipe 1 DM yang perjalanannya

lambat.

Resistensi Insulin
• Kondisi di mana tubuh memproduksi insulin tetapi tidak menggunakannya secara efektif.
Orang yang mengalami resistensi insulin, glukosa menumpuk dalam darah dan tidak
diserap oleh sel sel , yang menyebabkan diabetes tipe 2 atau pradiabetes.
• Kebanyakan orang dengan resistensi insulin tidak tahu mereka memilikinya selama
bertahun tahun sampai mereka mengembangkan diabetes tipe 2, dan menjadi penyakit
seumur hidup yang serius.

• Tetapi jika mengetahui bahwa mereka memiliki resistensi insulin sejak awal, maka dapat
mencegah atau menunda diabetes dengan melakukan perubahan gaya hidup.
• Resistensi insulin dapat menyebabkan berbagai gangguan kesehatan yang serius

Yang terjadi dengan resistensi insulin

• Otot, lemak, dan sel sel hati tidak merespon dengan baik terhadap insulin dan dengan
demikian tidak dapat dengan mudah menyerap glukosa dari aliran darah.
Akibatnya , tubuh membutuhkan tingkat insulin yang lebih banyak untuk membantu glukosa
masuk ke sel
• Sel sel beta pankreas mencoba untuk memenuhi “kebutuhan” insulin dengan meningkatkan
produksi insulin. Selama sel sel beta yang mampu memproduksi insulin yang cukup untuk
mengatasi resistensi insulin, kadar glukosa darah tetap dalam kisaran yang sehat.

Penyebab resistensi insulin

• Penyebab pasti : TIDAK sepenuhnya DIPAHAMI
• Para ilmuwan berpikir kontributor utama resistensi insulin yaitu :
– Kelebihan berat badan
– Kurangnya aktivitas fisik.

Tanda resistensi insulin

• Ketidakmampuan untuk fokus
 • Gula darah >>>
• Kembung usus : gas usus dihasilkan dari karbohidrat dalam makanan, pada sebagian
orang tidak bisa mencerna dan menyerap makanan
• Kantuk (lethargy) , terutama setelah makan
• BB >>> , penyimpanan lemak tinggi, kesulitan menurunkan BB bagi kebanyakan orang,
kelebihan berat badan akibat dari penyimpanan lemak tinggi
• TGC darah >>>
• Peningkatan kadar trigliserida darah

• TD >>> pada diabetes atau paradiabetes, kadar insulin >>> karena resistensi insulin
• Salah satu efek insulin : mengontrol ketegangan dinding arteri di seluruh tubuh
• Peningkatan sitokin pro-inflamasi yang terkait dengan penyakit kardiovaskuler
• Depresi, karena metabolisme terganggu akibat resistensi insulin, efek psikologis, termasuk
depresi.

Tipe 2 DM
• NIDDM
• Atau maturity onset diabetes
• 80-90% DM
• Secara umum terjadi secara genetik
• Individu usia >40
• Overweight
• Pasien insulin resistant
• Fungsi sel beta berkurang

Gambaran klinis
• Biasanya asimptomatik
• Dideteksi dengan routine screening
• Atau diketahui dengan gambaran klinis:
• Akut: haus, 3P (poliuri, polifagia, polidipsia), BB<<<, lemas, letargi, perubahan perilaku,
confusion, sakit pada abdomen, nausea, vomiting, ketoasidosis, dehidrasi, gagal gingal, koma.

Perkembangan Tipe 1
• Selalu pada masa anak anak, dewasa muda, umumnya <25 th.
• Sering haus dan urination = berkemih
• Selalu lapar, BB<<< , mata kabur
• Kelelahan
• Risiko terjadi koma diabetik / ketoasidosis diabetik= risiko yang nyata
• Insulin diperlukan untuk treatment dan untuk kehidupan
• Diet harus terkontrol
• Risiko hiperglikemia

Perkembangan tipe 2
• Paling sering karena overweight
• Gejala terjadi secara bertahap
• Lemah, sering berkemih, haus (unusual), BB<<<, mata kabur, sering mengalami infeksi,
penyembuhan luka lambat
• Kebanyakan tipe 2 dirawat dengan diet dan obat hipoglikemik
• Kemudian memerlukan insulin, tetapi lebih sering resistant
• Sekitar 80% mengalami metabolic syndrome : kegemukan, HT, kadar lemak dalam darah
>>>.

Faktor yang mempengaruhi glukosa darah

- Makanan, tingginya karbohidrat akan meningkat 2 jam sesudah makan
- Olahraga menurunkan glukosa darah
- Obat-obatan: insulin, oral diabetic medication, merendahkan glukosa darah
- Penyakit seperti infeksi meningkatkan glukosa darah
- Alkohol sekitar 2 unit menurunkan glukosa darah
- Peran hormon: estrogen meningkatkan respon terhadap insulin, progesterone
menyebabkan resisten

Penyebab hipoglikemia
Yang tersering karena DM
- Obat obatan hipoglikemik
- Waktu makan
- Tidak olahraga, alkohol
Yang jarang: insulinoma = neoplasma jinak sel langerhans pankreas

Komplikasi diabetes bersifat akut

- Koma, adalah komplikasi utama dari DM, penyebabnya adalah tidak terkontrolnya gula
darah dan faktor faktor yang mempengaruhi gula darah
- Perawatan insulin diperlukan karena tidak seimbang pemasukan makanan dan
penggunaan makanan dan terapi insulin

Komplikasi diabetes bersifat kronis

- Berhubungan dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular yang akan
mempengaruhi semua bagian tubuh
- Dapat sebagai penyebab kematian dan awal dari penyakit kardiovaskular, risiko
terjadinya miokardial infark
- Komplikasi pada ginjal, retina, dan gangren pada kaki
- Merokok risiko yang dapat meningkatkan komplikasi kronik
- Gangguan pada sel fagosit akan memudahkan terjadinya gangguan sistem imun dan
mudah terjadi infeksi
- Bayi yang lahir dari ibu diabetes biasanya besar dan sering cacat lahir

Diagnosis diabetes dengan tes gula darah:

- Normal glukosa darah: antara 70-110 mg/dl setelah puasa 8 jam
- 2 jam setelah makan, gula darah seharusnya di bawah 200 mg/dl
- Gula darah sewaktu lebih dari 200 mg/dl
- Gula darah puasa sekitar 126 mg/dl
 - Tes A1C sekitar 6,5% atau disebut HbA1C merupakan gambaran kadar gula darah rata-
rata dilakukan selama 3 bulan terakhir
- Tes toleransi pada glukosa yang dilakukan selama 2 jam dengan nilai >200 mg/dl

Diagnosis diabetes
- Juga ditegakkan melalui pertimbangan gejala klinis yang membutuhkan pemeriksaan dokter
- Prediabetes adalah masa di mana suatu kondisi seseorang mempunyai risiko yang besar dalam
mengalami penyakit diabetes, namun masih dapat dicegah dan bisa ditunda dengan cara
mengkonsumsi makanan yang sehat, aktivitas fisik teratur, dan berat badan ideal dan normal

Perawatan
Jaga level glukosa darah agar normal untuk mencegah komplikasi mikrovaskular:
- Reduksi hiperglikemia untuk meringankan gejala
- Cegah hipoglikemia dan akut komplikasi
- Pertahankan level glukosa darah mendekati normal
- Mengurangi risiko kardiovaskular seperti merokok, hipertensi, dan lemak tinggi

Edukasi
- Pentingnya selalu mengontrol gula darah dengan mengerti bagaimana diabetes terjadi
- Mengerti komplikasi yang dapat terjadi
- Mengetahui kadar gula darah normal dan mengusahakan selalu mendekati normal
- Waktu makan dengan interval tertentu
- Makan serat tinggi dan karbohidrat tinggi dan hindari gula
- Imbangi makanan yang masuk dengan olahraga
- Kontrol ke dokter secara teratur
- Dapat menggunakan glucometer untuk mengkontrol gula darah di rumah

Perawatan dasar untuk tipe 1

- Pemberian subcutaneous insulin
- Seimbang yang dimakan dengan aktivitas
- Tes gula darah di rumah

Perawatan dasar untuk tipe 2

- Kontrol yang dimakan dan aktivitas fisik
- Tes gula darah di rumah
- Bila pasien hipoglikemik perlu obat
- Kontrol teratur gula darah
- Kontrol tekanan darah mencegah kebutaan, penyakit ginjal, dan miokardiak

IPM 2.5 DM dan Hubungannya dengan KG

Aspek Dental DM
Epidemiologi
• 200 juta penduduk dunia meningkat 2-3 x lipat 10 yad
• DM ranking ke 3 penyebab kematian
• Diantara 2000 psn drg : 120 menderita DM dan ½ nya tidak menyadari menderita DM
• Diantara 800 ribu pasien DM setiap tahunnya hampir ½ tidak menyadari menderita DM
Insidens
• Insidens type I DM meningkat pada anak-anak dan remaja 30 tahun terakhir
• Distribusi type 2 DM meningkat dari 8/ per 100.000 pada usia 15 sampai 163/100.000
pada usia 65

DM penting bagi Ilmu Kedokteran Gigi

• Drg team kesehatan
• Drg bertanggung jawab dalam perawatan dental penderita DM
• Drg harus dapat mengidentifikasi penderita DM
• Drg harus dapat mengenali kondisi penderita saat sedang perawatan

Dokter gigi tim kesehatan

• Harus mengetahui kasifikasi DM
• Klasifikasi baru berdasarkan penyebab DM
• Klasifikasi akan menentukan strategi terapi secara rational
• Klasifikasi yang benar akan menentukan terapi

Diagnosis penderita DM
• Kebanyakan pasien DM tidak mempunyai gejala, dideteksi dari pemeriksaan darah rutin
hiperglikemia ? / glikosuria ?
• Gejala DM ( tanda kadinal )
• Diagnosis dibuat berdasarkan level glukosa plasma abnormal ? ( >120 level glukosa
puasa /random plasma glukosa > 200

Glukosa darah dapat dipengaruhi (tinggi rendahnya hasil pemeriksaan)

• Sumber darah = venous lebih rendah levelnya dibandingkan arteri
• Umur pasien
• Aktifitas fisik , level glukosa darah lebih tinggi
• Metode mengukur gula darah

Identifikasi penderita
• Kenali penderita DM :
1. Deteksi dengan menanyakan riwayat :
a. Apakah anda menderita DM
b. Obat DM apa yang digunakan ?
c. Apakah sedang dalam perawatan dokter spesialis ?
2. Menentukan keparahan penyakit dan tingkat kontrol :
a. Kapankah di diagnose menderita DM ?
b. Berapa kadar gula darah bulan lalu ?
c. Berapa gula darah anda biasanya ?
d. Bagaimana perawatan DM anda?
e. Berapa sering mengalami reaksi insulin ?
f. Berapa banyak insulin yg digunakan setiap injeksi?Berapa sering mendapat injeksi ?
g. Apakah pernah test urine untuk glukosa ?
h. Kapan terakhir mengunjungi dokter ?
 i. Apakah pernah mempunyai gejala DM saat ini ?

Gejala DM
• Type 1 : Tanda kardinal (sering): polydipsia,polyuria, polyphagia, hilang bb, hilang tenaga
• Gejala lain : mengompol, sering infeksi kulit, mudah tersingung, sakitkepala, tidak enak
badan, mulut kering

• Type 2 : Gejala kardinal ( kurang)

• Gejala yang sering : BB berkurang, sering kencing malam hari, pruritis (gatal pada tubuh),
mata kabur, penglihatan menurun paresthesia, hilang perasaan, impotence, postural
hypertension

Riwayat keluarga
• Tanyakan riwayat keluarga
• Obesity sangat berhubungan dengan perkembangan DM type 2

Risiko rendah / low risk

• Kontrol metabolik baik, gula darah stabil ( routin test )
• Tanpa gejala
• Tanpa komplikasi neurogenik
• Tanpa infeksi pada vaskular
• Gula darah puasa < 200 mg/dl
• HbA1c < 7% baik sekali
• Managemen dental : semua intervensi dental

Resiko sedang / moderate risk

• Kadang- kadang ada gejala
• Masih dalam keseimbangan metabolik
• Tidak ada riwayat hipoglikemik, ketoasidosis
• Sedikit komplikasi
• Gula darah puasa < 250 mg/dl
• HbA1c 7-9 % dianggap layak
• Managemen dental : non surgical prosedur setelah konfirmasi dokter ahli

Risiko tinggi / high risk :

• Multiple komplikasi
• Kontrol metabolik buruk
 • Sering mengalami hipoglikemik, ketoasidosis
• Selalu menjalani penyesuaian insulin
• Gula darah puasa bervariasi > 250 mg/dl
• HbA1c > 9%
• Kontrol glukosa buruk
• Managemen dental : setelah status medik stabil

Penderita yang tidak terdiagnosa

1. Riwayat tanda dan gejala DM atau komplikasi yang terjadi
2. Penderita DM high risk :
a. Orang tua menderita DM
b. Melahirkan satu atau lebih bayi yang besar
c. Riwayat aborsi
d. Obese
e. Usia lebih 40 tahun
3. Rujuk / screening test DM

Screening pasien oleh dokter gigi

• Ada 3 pilihan :
1. Rujuk ke dr spesialis ( akan ditangani oleh dokter ahli )
2. Rujuk ke laboratorium komersial (mengguna kan formulir laboratorium rujukan)
3. Menggunakan test glukometer di praktek drg

Komplikasi dan manifestasi

Pada penderita yang tidak terkontrol :

• Xerostomia
• Bakterial, viral dan fungi infection
• Luka sukar sembuh
• Insidens dan keparahan karies
• Gingivitis dan periodontitis
• Periapikal abses
• Burning mouth syndrome

Pasien yang tidak terkontrol

• Kehilangan banyak cairan tubuh karena urination yang berlebihan
• Perubahan respon terhadap infeksi
• Perubahan pada mikrovaskular
• Meningkatnya konsentrasi glukosa dalam mukosa

Xerostomia
• % tase tertinggi pada penderita DM
• Efek dari hiperglikemia menyebabkan meningkatnya jumlah urin, terjadi pengurangan cairan
ekstraselular sehingga menurunkan sekresi saliva dan akan menyebabkan mulut kering.
• Kering, atropik, mukositis, ulcer, desquamation, opportunistik bakteri, viral dan jamur,
infalamasi, hilang papila, lidah sakit ( sering terjadi)
Normal saliva
• Mengandung electrolit, glycoprotein, enzim antimikroba, sejumlah bahan yang berperan
dalam pengunyahan dan menjaga mukosa
• Dalam jumlah normal menjaga kebersihan mulut, membersihkan zat beracun, mengatur
keasaman, menetralkan toxin bakteri dan enzim, menghancurkan mikroorganisme,
menjaga keutuhan gigi an jaringan lunak.

Kelenjar parotid
Konsentrasi glukosa dalam saliva penderita DM tidak terkontrol: lebih tinggi dibandingkan
penderita biasa tanpa DM. Manifestasi oral akan terjadi karena saliva berkurang.

Perubahan pembuluh darah kecil

• Pembuluh darah jaringan gingiva mengandung epitel sel yang flat
• Penumpukan material periodik acid Shiff pada basement membran
• Lamina dura menyempit
• Meningkat level glukosa pada cairan ginggiva
• Neutrofil kehilangan daya pagosit

Penyakit periodontal
Uncontrolle DM mudah mengalami penyakit periodontal, akan mencapai kondisi severe
periodontal disease.

Karies gigi
Pada dewasa tua lebih dijumpai dan kontrol glikemik buruk :
• aktif karies
• hilangnya gigi
Pada anak anak dan wanita :
• Enamel hypoplasia

Infeki jamur
• DM tidak terkontrol

Infeksi setelah prosedur bedah

• Lesi oral
• Candidiasis
• Traumatik ulser
• Penyembuhan luka lambat
• Lichen planus ( Van Dis ) hubungan dengan sistem imun
• Neuropati gejala dari parastesia, burning, sakit karena perubahan patologik pada saraf

Dental management
Pasien Diabetes :
1. Tidak tergantung insulin : Semua dental prosedur dapat dilakukan bila penderitatanpa
komplikasi DM
2. Penderita membutuhkan insulin :
 a. Dental prosedur dapat dilakukan
b. Terbaik dilakukan pagi hari
c. Dianjurkan memakai dosis insulin normal dan makan seperti biasa
d. Berikan glukosa ( mis juice jeruk, soda, glukosa bila selama perawatan timbul gejala DM

Bila tindakan bedah dibutuhkan

1. Konsultasikan ke dokter ahli untuk diet yang diperlukan selama periode post operasi
2. Antibiotik prophylaksis perlu pertimbangan untuk britel DM dan dosis tinggi bila
dijumpai lesi kronik
3. Operasi dengan general anastesi harus di RS

Pasien DM dengan infeksi oral yang akut

1. Penderita dianjurkan konsultasi ke dokter ahli
2. Pemberian AB harus kultur lebih dahulu
3. Infeksi yang terjadi dirawat dengan standard metod :
a. Kumur dengan warm intra oral rinse
b. Lakukan insisi dan drainage, pulpotomi ataupun pencabutan
c. Pemberian Antibiotik

kontrol kondisi pasien selama perawatan

Penderita DM berisiko tinggi untuk terjadinya infeksi setelah :
• Prosedur OS, cegah risiko terjadinya infeksi
• Perawatan karies dan endodontik
• Periodontal/supurative ( harus rutin/ berkesinambungan & oral propilaxis

Anjuran untuk penderita britle DM

Beri AB  mencegah infeksi sekunder  memperlambat penyembuhan luka, berupa
Amoxicillin 500mg 3x/hari
Clindamycin 300mg 3x/hari
untuk 7-10 hari
AHA menganjurkan dosis AB prevention
Amoxicillin 2.0 gr 
Clindamycin 600 mg  orally 1 hr before procedure

Hipoglikemia
Ciri khasnya
1. Tachycardia denyut jantung cepat > 100/menit
2. Palpitasi :denyut jantung keras dan cepat, teratur dan tidak teratur
3. Sweating
4. Nausea
5. Hunger/ rasa lapar

Bila reaksi hipoglikemia terjadi

Yang perlu disiapkan
• Gula : 1 paket gula, candy, orange juice
3 mg glukosa (Dextrosol)
 3 mg tablet glukosa
• Jika penderita mengalami Hyp Reaction
Hentikan prosedur dental
Bila sadar berikan salah satu produk gula
Bila tidak sadar krim ke RS

Komplikasi DM dapat mempengaruhi dental management

1. Mudah terkena infeksi terutama Candidosis
2. Koma karena hypoglikemik
3. Koma karena DM sendiri
4. Ischemic heart disease
5. Mudah terjadi penyakit periodontal bila kontrol OH buruk
6. Mulut kering karena polyuri dan dehidrasi
7. Reaksi lichenoid karena obat hypoglikemik
8. Sialadenosis

IPM 2.7 Penyakit Tiroid & Paratiroid serta Hubungannya dengan KG