Oleh
Achmad Kifran Umar Sahupala
(2015-83-004)
Pembimbing
dr. Sherly Yakobus, Sp. KJ
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus guna
penyelesaian tugas kepaniteraan klinik pada bagian Psikiatri dengan judul “Gangguan
psikotik non organik YTT. (F29)”.
Dalam penyusunan laporan kasus ini, banyak pihak yang telah terlibat
untuk penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis ingin berterima kasih kepada:
1. dr. Sherly Yakobus, Sp. KJ, selaku dokter spesialis pembimbing laporan kasus,
yang membimbing penulisan laporan kasus ini sampai selesai.
2. Orangtua dan semua pihak yang telah membantu dan tidak bisa disebutkan
satu persatu.
Penulis menyadari bahwa sesungguhnya laporan kasus ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan banyak masukan berupa
kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan laporan
kasus diwaktu yang akan datang.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga laporan kasus ini
dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL.......................................................................................... i
KATA PENGANTAR........................................................................................ ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien .................................................................................... 1
B. Riwayat Psikiatri .................................................................................. 1
C. Riwayat Kehidupan Pribadi ................................................................. 2
D. Pemeriksaan Fisis dan Neurologis ....................................................... 4
E. Pemeriksaan Status Mental .................................................................. 5
F. Ikhtisar Penemuan Bermakna .............................................................. 7
G. Formulasi Diagnostik dan Evaluasi Multiaksial .................................. 8
H. Penatalaksanaan ................................................................................... 9
I. Follow Up ............................................................................................ 10
J. Prognosis .............................................................................................. 10
K. Diskusi ................................................................................................. 11
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................... iv
iii
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. M
Umur : 19 tahun (13-07-2000)
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status perkawinan: Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Aboru
Alamat : Kel. Tanah Tinggi, Kec. Sirimau, Ambon, Maluku.
Datang ke Poliklinik Jiwa RSKD Prov.Maluku untuk kontrol tanggal 03
Desember 2019
B. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis,
Nama : Ny. E
Agama : Kristen
Suku : Ambon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kel. Tanah Tinggi, Kec. Sirimau, Ambon, Maluku.
Hubungan dengan pasien : Ibu pasien
I. Keluhan Utama
Mengamuk.
1
menjelek-jelekan pasien. Pasien mengalami perubahan perilaku mulai dari hari
Jumat, 01 November 2019 di desa Aboru, setelah pulang dari hutan dengan
kakeknya, pasien mengatakan melihat temannya di dalam hutan. Temannya
mengajak dia untuk pulang dan pergi jalan-jalan saat sampai dirumah dan bersiap-
siap untuk pergi, keluarganya tidak melihat teman pasien tersebut. Setelah kejadian
itu pasien mengalami perubahan perilaku, pasien mengatakan sering melihat orang
di jendela rumah, sering mendengar bisikan yang menjelek-jelekan dirinya setelah
mendengar bisikan pasien akan mengamuk dan berbicara keras tetapi tidak
menyentuh fisik orang lain dalam rumahnya. Setelah pasien mulai sadar terkadang
pasien menyesali perbuatannya dan meminta maaf dengan semua orang yang ada di
dalam rumah.
III.Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Riwayat gangguan medis umum
Tidak ada
b. Riwayat penggunaan NAPZA
Merokok (-), alkohol (-), zat psikoaktif (-)
c. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Tidak ada
2
masuk SD pada umur 6 tahun. Pasien mendapat kasih sayang dan
perhatian yang cukup dari kedua orang tua asuhnya.
IV. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun)
Pasien dikenal sebagai seorang pendiam namun memiliki beberapa teman
di lingkungannya. Pasien lebih banyak memiliki teman di dekat rumahnya
saja karena lebih sering berinteraksi dengan orang dalam lingkup rumah
dan di sekolahnya saat SMP dan SMA. Pasien tidak memiliki pacar
sewaktu remaja.
V. Riwayat Dewasa
a. Riwayat perkerjaan
Pasien tidak bekerja.
b. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
c. Riwayat agama
Pasien merupakan seorang penganut agama Kristen Protestan
d. Riwayat militer
Tidak ada riwayat militer
e. Riwayat psikoseksual
Pasien belum pernah melakukan hubungan seksual.
f. Aktifitas sosial
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan teman-teman serta
tetangga.
g. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
VI. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak tunggal. Keluarga pasien mengatakan tidak ada
riwayat yang sama dengan yang dialami pasien ataupun gangguan jiwa
dalam keluarga.
3
GENOGRAM
4
II. Status Neurologis
a. GCS : E4M6V5
b. Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-)
c. Fungsi motorik : dalam batas normal
d. Fungsi sensorik : dalam batas normal
5
Cukup, sesuai dengan tingkat pendidikan formal pasien
b. Orientasi waktu, tempat, dan orang
Orang : cukup
Waktu : cukup
Tempat : cukup
c. Daya ingat segera, jangka pendek, dan jangka panjang
Segera : cukup
Jangka pendek : cukup
Jangka panjang : cukup
d. Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi dan perhatian baik karena selama anamnesis pasien tetap
fokus dan menjawab semua pertanyaan.
e. Pikiran abstrak
Cukup.
f. Bakat kreatif
Tidak ada.
g. Kemampuan menolong diri sendiri
Cukup
V. Proses Pikir
a. Arus pikiran
Produktifitas : kurang
Kontinuitas : cukup relevan
6
Hendaya berbahasa : tidak ada
b. Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Waham : ide-ide persekutorik
7
Setelah pasien mulai sadar terkadang pasien menyesali perbuatannya dan meminta
maaf dengan semua orang yang ada di dalam rumah.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan seorang
perempuan berusia 19 tahun dengan perawakan sesuai usia. Pasien berkulit
coklat. Pasien tampak rapi dan bersih, rambut panjang, baju biru lengan panjang,
dan celana coklat panjang. Kesadaran kompos mentis, adanya kontak mata
dengan pemeriksa, tampak diam dan wajah dengan ekspresi kebingungan,
pembicaraan lambat menjawab, intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksa
kooperatif. Mood tidak dapat dinilai, afek datar, keserasian tidak serasi, empati
tidak dapat dirabarasakan. Taraf pendidikan sesuai, orientasi waktu, tempat, dan
orang cukup, daya ingat jangka panjang, sedang, pendek, dan segera cukup.
Konsentrasi dan perhatian cukup, pikiran abstrak kurang, kemampuan menolong
diri sendiri cukup. Pengendalian impuls terganggu, uji daya nilai, norma sosial
dan penilaian realitas terganggu. Pasien memiliki tilikan I, dan secara umum yang
diutarakan pasien dapat dipercaya.
8
yang minimal. Jadi, berdasarkan PPDGJ-III diagnostik lebih diberatkan pada F29
Gangguan Psikotik Non Organik YTT, karena gejala dan tanda yang dialami
pasien saat ini memenuhi kriteria, adanya gejala skizofrenia, sehingga mengarah
ke gangguan psikotik non organik YTT.
Aksis II
Pasien diam dan tidak bersosialisasi dengan baik (Tidak khas)
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stressor tidak ada
Aksis V
GAF scale 50-41 : gejala berat (serious), disabilitas berat.
H. PENATALAKSANAAN
Terapi di IGD dan Akut
a. Antipsikotik tipikal
Lodomer Injeksi 1 amp/12 jam/IM
b. Benzodiazepine
Diazepam 1 amp/12 jam/IV
Kedua obat injeksi diberikan saat pasien beristirahat di IGD dan di ruang
Akut. Diinjeksi 1 kali per 12 jam selama 3 hari.
Rencana terapi
I. Psikofarmaka
a. Antipsikotik
9
Risperidon 2 mg tab (2dd. 1 tab)
Chlorpromazine 100 mg (1dd. 1/2 tab)
b. Antimuskarinik
Trihexyphenidyl 2 mg tab (2dd. 1 tab)
II. Psikoterapi
Psikoterapi digunakan untuk memberikan kesempatan membahas
stresor dan episode psikotik. Eksplorasi dan perkembangan strategi koping
adalah topik utama psikoterapi. Masalah terkait meliputi membantu pasien
menangani rasa harga dirinya yang hilang dan mendapatkan kembali rasa
percaya diri. Setiap strategi pengobatan didasarkan pada peningkatan
keterampilan menyelesaikan masalah, sementara memperkuat struktur ego
melalui psikoterapi tampaknya merupakan cara yang paling efektif.
Keterlibatan keluarga dalam proses pengobatan mungkin penting untuk
mendapatkan keberhasilan.1,2,3
a. Suportif : tujuan untuk mndukung fungsi ego, memperluas kemampuan
pengendalian yang dimiliki dengan baik.
cara : bimbingan, hipnosis, terapi kelompok, manipulasi lingkungan.
b. Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta
dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.
I. FOLLOW UP
Pasien direncanakan konsul ke Poliklinik Jiwa RSKD Prov. Ambon pada
tanggal 03 Januari 2020.
J. PROGNOSIS
I. Quo ad vitam : bonam
II. Quo ad functionam : dubia ad malam
III. Quo ad sanationam : dubia ad malam
10
K. DISKUSI
Berdasarkan diagnosis menggunakan Pedoman Penggolongan Diagnosis
Gangguan Jiwa (PPDGJ III).2 Skizofrenia didiagnosis melalui kriteria skizofrenia
berupa:
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut yang amat jelas (dua gejala atau lebih
apabila gejala-gejala yang ditemukan kurang jelas atau tajam):4
a. Thought
- Thought echo: isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun
isinya
sama, namun kualitasnya berbeda; atau
- Thought insertion or withdrawal: isi pikiran yang asing dari luar
masuk
ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
- Thought broadcasting: isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya;
b. Delusion
- Delusion of control: waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity: waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (dirinya: merujuk ke
pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan atau
penginderaan khusus);
- Delusional perception: pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat;
11
c. Halusinasi auditorik
- Suara halusinasi yang berkomentar terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara
berbagai
suara yang berbicara), atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:2
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan
(overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang
irelevan,
atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi
tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan
stupor;
d. Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja
12
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau pengobatan neuroleptika;
3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama satu bulan
atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);4
4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan
dirisecara sosial.4
Sementara itu, untuk mendiagnosis skizofrenia tipe paranoid perlu dilihat
pula:
1. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol.2
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
lainlain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau tidak
berdaya (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas;
2. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik
secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.4,5
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau
perilaku kacau/aneh. Diagnosis Gangguan psikotik non organik YTT (F29) jika
masuk dalam kriteria gangguan jiwa psikotik namun tidak ditemukan kelainan
organik serta tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia di atas dan juga tidak
memenuhi criteria gangguan jiwa lainnya.3
13
Dua kelas utama obat yang perlu dipertimbangkan di dalam pengobatan
gangguan psikotik adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamin dan
benzodiazepin. Jika dipilih suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi,
misalnya haloperidol biasanya digunakan. Khususnya pada pasien yang berada
pada resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal, suatu obat
antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik
sebagai profilaksis terhadap gejala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain
itu, benzodiazepin dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis. Walaupun
benzodiazepin memiliki sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan
jangka panjang gangguan psikotik, obat dapat efektif untuk jangka singkat dan
disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik. Pada kasus
yang jarang benzodiazepin disertai dengan peningkatan agitasi dan pada kasus
yang lebih jarang lagi dengan kejang putus obat yang hanya biasanya terjadi pada
penggunaan dosis tinggi terus-menerus. Medikasi hipnotik sering kali berguna
selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolus episode psikotik.
Pemakaian jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan
ini.1,8
Meskipun rawat inap dan farmakoterapi cenderung mengendalikan situasi
jangka pendek, bagian pengobatan yang sulit adalah integrasi psikologis
pengalaman (dan kemungkinan trauma pemicu, jika ada) ke dalam kehidupan
pasien dan keluarganya. Psikoterapi digunakan untuk memberikan kesempatan
membahas stresor dan episode psikotik. Keterlibatan keluarga dalam proses
pengobatan mungkin penting untuk mendapatkan keberhasilan.1,2,7
14
DAFTAR PUSTAKA
iv