FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 Nama xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK. I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5 Unit Kerja xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUTU
KUANT/OUTPUT (%) WAKTU BIAYA

1 0.001 0.232 232 kegiatan 100 12 bln -

Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,001/kegiatan)

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10 0.0008 0.157 196 kegiatan 100 12 bln -
kegiatan)

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.0002 0.004 20 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan (0,002/10 kegiatan)

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.157 196 kegiatan 100 12 bln -
(0,008/10 kegiatan)

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.0002 0.004 20 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan (0,002/10 kegiatan)

6 0.0005 0.008 15 kegiatan 100 12 bln -

Melakukan pengambilan darah tepi ( 0,005/10 kegiatan )

7 0.0006 0.009 15 kegiatan 100 12 bln -

Melakukan pemeriksaan HB ( 0,006/10 kegiatan )

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 0.0005 0.098 196 kegiatan 100 12 bln -
masalah (0,005/10 kegiatan)

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus patologis 0.0002 0.003 15 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (0,002/10 kegiatan)
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah
10 0.0005 0.008 15 kegiatan 100 12 bln -
(0,005/10 kegiatan)
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
11 0.0002 0.003 15 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan (0,002/10 kegiatan)

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.137 196 kegiatan 100 12 bln -
(0,007/10 rencana)
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 0.0003 0.005 15 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan (0,003/10 rencana)
Melakukan persiapan pelayanan askeb pada kasus fisiologis tanpa masalah
14 0.0005 0.098 196 kegiatan 100 12 bln -
( 0,005/10 kegiatan)
Melakukan persiapan pelayanan askeb pada kasus patologis kegawatdaruratan
15 0.0004 0.006 15 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan (0,004/10 kegiatan)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
16 0.0007 0.137 196 kegiatan 100 12 bln -
( 0,007/10 kegiatan )
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan -
17 0.0003 0.005 15 kegiatan 100 12 bln
(0,003/10 kegiatan)
Melaksanakan askeb pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala
18 0.005 0.100 20 kegiatan 100 12 bln -
I (0,005/pasien)

19 Persalinan Kala II ( 0,005/pasien) 0.005 0.075 15 kegiatan 100 12 bln -

20 Persalinan Kala III ( 0,005/pasien) 0.005 0.075 15 kegiatan 100 12 bln -

21 Persalinan Kala IV ( 0,006/pasien) 0.006 0.090 15 kegiatan 100 12 bln -

Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR
22 0.003 0.588 196 kegiatan 100 12 bln -
(0,003/pasien )
Melaksanakan askeb pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I
23 0.006 0.192 32 kegiatan 100 12 bln -
(0,006/pasien)

24 Persalinan Kala II ( 0,006/pasien) 0.006 0.090 15 kegiatan 100 12 bln -

25 Persalinan Kala III ( 0,006/pasien) 0.006 0.090 15 kegiatan 100 12 bln -

26 Persalinan Kala IV ( 0,006/pasien) 0.006 0.090 15 kegiatan 100 12 bln -

Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
27 0.0001 0.020 196 kegiatan 100 12 bln -
(0,001/kegiatan)
Melaksanakan askeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,013/10
28 0.0013 0.020 15 kegiatan 100 12 bln -
kegiatan)
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan -
29 0.0026 0.039 15 kegiatan 100 12 bln
kebidanan (0,026/10 pasien)

30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0,01/10 rujukan) 0.001 0.015 15 kegiatan 100 12 bln -

31 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,04/10 rujukan) 0.004 0.080 20 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

32 0.006 1.176 196 kegiatan 100 12 bln -
(0,008/10 laporan)
 Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
33 0.0003 0.005 15 kegiatan 100 12 bln -
(0,003/10 laporan)
Melakukan dokumentasi pada askeb kasus fisiologias tanpa masalah (0,008/10
34 0.0008 0.157 196 kegiatan 100 12 bln -
laporan)
Melakukan dokumentasi pada askeb kasus patologis kegawatdaruratan (0,003/10
35 0.0003 0.005 15 kegiatan 100 12 bln -
laporan)
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat askeb pada individu di keluarga
36 0.001 0.032 32 kegiatan 100 12 bln -
(0,001/kegiatan)

37 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan (0,008/10 laporan) 0.0008 0.012 15 kegiatan 100 12 bln -

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dlm

38 0.008 0.256 32 kegiatan 100 12 bln -
masalah kebidanan di tingkat desa (0,008/laporan)

39 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (1/kegiatan) 2 4.000 2 Sertifikat 100 12 bln -

40 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai peserta (0,75/tahun) 0.75 0.750 1 kegiatan 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 9.024

Madiun, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu (%) Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0,001/kegiatan) 0.232 232 kegiatan 100 12 bln - 0.222 222 kegiatan 80 12 bln - 251.69 83.90

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10 kegiatan) 0.1568 196 kegiatan 100 12 bln - 0.152 190 kegiatan 80 12 bln - 252.94 84.31

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002/10 kegiatan) 0.004 20 kegiatan 100 12 bln - 0.003 15 kegiatan 82 12 bln - 233.00 77.67

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10 kegiatan) 0.1568 196 kegiatan 100 12 bln - 0.152 190 kegiatan 80 12 bln - 252.94 84.31

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002/10
5 0.004 20 kegiatan 100 12 bln - 0.003 15 kegiatan 80 12 bln - 231.00 77.00
kegiatan)

6 Melakukan pengambilan darah tepi ( 0,005/10 kegiatan ) 0.0075 15 kegiatan 100 12 bln - 0.006 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

7 Melakukan pemeriksaan HB ( 0,006/10 kegiatan ) 0.009 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0072 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10 kegiatan) 0.098 196 kegiatan 100 12 bln - 0.095 190 kegiatan 82 12 bln - 254.94 84.98

Membuat diagnosa kebidanan sesuai hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
9 0.003 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0024 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67
(0,002/10 kegiatan)

10 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10 kegiatan) 0.0075 15 kegiatan 100 12 bln - 0.006 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,002/10
11 0.003 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0024 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67
kegiatan)

12 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,007/10 rencana) 0.1372 196 kegiatan 100 12 bln - 0.133 190 kegiatan 82 12 bln - 254.94 84.98

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,003/10
13 0.0045 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0036 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67
rencana)

14 Melakukan persiapan pelayanan askeb pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 0,005/10 kegiatan) 0.098 196 kegiatan 100 12 bln - 0.095 190 kegiatan 80 12 bln - 252.94 84.31

15 Melakukan persiapan pelayanan askeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,004/10 kegiatan) 0.006 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0048 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33
16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah ( 0,007/10 kegiatan ) 0.1372 196 kegiatan 100 12 bln - 0.133 190 kegiatan 80 12 bln - 252.94 84.31

17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,003/10 kegiatan) 0.0045 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0036 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

18 Melaksanakan askeb pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (0,005/pasien) 0.1 20 kegiatan 100 12 bln - 0.09 18 kegiatan 80 12 bln - 246.00 82.00

19 Persalinan Kala II ( 0,005/pasien) 0.075 15 kegiatan 100 12 bln - 0.06 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

20 Persalinan Kala III ( 0,005/pasien) 0.075 15 kegiatan 100 12 bln - 0.06 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

21 Persalinan Kala IV ( 0,006/pasien) 0.09 15 kegiatan 100 12 bln - 0.072 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

22 Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (0,003/pasien ) 0.588 196 kegiatan 100 12 bln - 0.57 190 kegiatan 82 12 bln - 254.94 84.98

23 Melaksanakan askeb pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I (0,006/pasien) 0.192 32 kegiatan 100 12 bln - 0.18 30 kegiatan 80 12 bln - 249.75 83.25

24 Persalinan Kala II ( 0,006/pasien) 0.09 15 kegiatan 100 12 bln - 0.072 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

25 Persalinan Kala III ( 0,006/pasien) 0.09 15 kegiatan 100 12 bln - 0.072 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

26 Persalinan Kala IV ( 0,006/pasien) 0.09 15 kegiatan 100 12 bln - 0.072 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

27 Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik (0,001/kegiatan) 0.0196 196 kegiatan 100 12 bln - 0.019 190 kegiatan 80 12 bln - 252.94 84.31

28 Melaksanakan askeb pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,013/10 kegiatan) 0.0195 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0156 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

29 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,026/10 pasien) 0.039 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0312 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

30 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (0,01/10 rujukan) 0.015 15 kegiatan 100 12 bln - 0.012 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

31 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,04/10 rujukan) 0.08 20 kegiatan 100 12 bln - 0.072 18 kegiatan 80 12 bln - 246.00 82.00

32 Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10 laporan) 1.176 196 kegiatan 100 12 bln - 1.14 190 kegiatan 82 12 bln - 254.94 84.98

33 Melaksanakan evaluasi askeb klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,003/10 laporan) 0.0045 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0036 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67
34 Melakukan dokumentasi pada askeb kasus fisiologias tanpa masalah (0,008/10 laporan) 0.1568 196 kegiatan 100 12 bln - 0.152 190 kegiatan 80 12 bln - 252.94 84.31

35 Melakukan dokumentasi pada askeb kasus patologis kegawatdaruratan (0,003/10 laporan) 0.0045 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0036 12 kegiatan 82 12 bln - 238.00 79.33

36 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat askeb pada individu di keluarga (0,001/kegiatan) 0.032 32 kegiatan 100 12 bln - 0.03 30 kegiatan 80 12 bln - 249.75 83.25

37 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan (0,008/10 laporan) 0.012 15 kegiatan 100 12 bln - 0.0096 12 kegiatan 80 12 bln - 236.00 78.67

Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan di tingkat
38 0.256 32 kegiatan 100 12 bln - 0.24 30 kegiatan 82 12 bln - 251.75 83.92
desa (0,008/laporan)

39 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta (1/kegiatan) 4 2 Sertifikat 100 12 bln - 4 2 Sertifikat 82 12 bln - 258.00 86.00

40 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan sebagai peserta (0,75/tahun) 0.75 1 kegiatan 100 12 bln - 0.75 1 kegiatan 80 12 bln - 256.00 85.33

JUMLAH ANGKA KREDIT 9.0239 8.7506

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.24
Nilai Capaian SKP (Baik)

Madiun, 30 Desember 2019

Pejabat Penilai,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.24 x 60% 48.74

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

80.50

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

08113323583 IBU DIAN
Compatibility Report for FORM SKP dan Penilaian
Prestasi Kerja.xls
Run on 08/10/2013 23:52

The following features in this workbook are not supported by

earlier versions of Excel. These features may be lost or
degraded when opening this workbook in an earlier version of
Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of Version

occurrences

One or more functions in this workbook are not available in 48

versions prior to Excel 2007. When recalculated in earlier
versions, these functions will return a #NAME? error instead
of their current results.
PENGUKURAN'!U8:U19
Excel 97-2003

PENGUKURAN'!AG8:AG19

PENGUKURAN'!AM8:AM19

PENGUKURAN'!AO8:AO19