I PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PANGKAT/ GOL RUANG Penata Tk 1 - III d
JABATAN Asisten Apoteker Penyelia
UNIT KERJA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
II PEJABAT PENILAI

NAMA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PANGKAT/ GOL RUANG Pembina Tk 1 - IV b
JABATAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
UNIT KERJA UPT Puskesmas Dimong
III ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
PANGKAT/ GOL RUANG Pembina / IV a
JABATAN Kabid SDM
UNIT KERJA xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
IV PERILAKU KERJA

1. ORIENTASI PELAYANAN 80
2. INTEGRITAS 80
3. KOMITMEN 81
4. DISIPLIN 81
5. KERJASAMA 80
6. KEPEMIMPINAN 80
V JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Jan 2020 s/d 30 Juni 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 Nama xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 NIP xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk 1 - IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk 1 - III d
4 Jabatan xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 4 Jabatan Asisten Apoteker Penyelia
5 Unit Kerja xxxxxxxxxxxxxxxxxxx 5 Unit Kerja xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan rencana tahunan menyusun TOR 0.042 / 1 Paket 0.042 1 Paket 100 12 bulan -
2 Menyiapkan rencana tahunan menganalisa data komplek 0.05 / 1 Paket 0.05 1 Paket 100 12 bulan -
3 Menyiapkan rencana tahunan menyajikan rancangan 0.02 / 1 Kegiatan 0.02 1 Kegiatan 100 12 bulan -
4 Menyiapkan rencana tahunan menyempurnakan rancangan 0.065 / 1 Kegiatan 0.065 1 Kegiatan 100 12 bulan -
5 Menyusun rencana bulanan mengumpulkan data 0.01 / 1 Paket 0.12 12 Paket 100 12 bulan -
6 Menyusun rencana bulanan mengolah data 0.008 / 1 Paket 0.096 12 Paket 100 12 bulan -
7 Menyusun rencana bulanan menganalisa data 0.036 / 1 Paket 0.432 12 Paket 100 12 bulan -
8 Menyusun rencana bulanan menyajikan rancangan 0.01 / 1 Kegiatan 0.12 12 Kegiatan 100 12 bulan -
9 Menyusun rencana 3 bulanan menyajikan rancangan 0.02 / 1 Rancangan 0.08 4 Rancangan 100 12 bulan -
10 Menyiapkan juklak/juknis menyajikan rancangan 0.02 / 1 Rancangan 0.08 4 Rancangan 100 12 bulan -
11 Menyiapkan juklak/juknis menyempurnakan rancangan 0.065 / 1 Rancangan 0.26 4 Rancangan 100 12 bulan -
12 Menyiapkan bahan peraturan, standart dan pedoman menyempurnakan rancangan 0.065 / 1 Rancangan 0.26 4 Rancangan 100 12 bulan -
13 Menerima sediaan farmasi , alat kesehatan dan PKRT 0.004 / 1 Kegiatan 0.016 4 Kegiatan 100 12 bulan -
14 Menyimpan sediaan farmasi dan PKRT 0.02 / 1 Rancangan 0.08 4 Rancangan 100 12 bulan -
15 Meracik dan mengemas obat tingkat kesulitan IV 0.014 / 1 Lembar 29.848 2132 Lembar 100 12 bulan -

16 Memeriksa
kesulian III
ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan penggunaan obat kepada pasien tingkat 0.032 / 100 Lembar 6.3021 19694 Lembar 100 12 bulan -

JUMLAH ANGKA KREDIT 37.8711

Madiun, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Jan 2020 s/d 30 Juni 2020

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Menyiapkan rencana tahunan menyusun TOR 0.042 1 Paket 100 12 bulan - 0.042 1 Paket 80 12 bulan - 256.00 85.33
2 Menyiapkan rencana tahunan menganalisa data komplek 0.05 1 Paket 100 12 bulan - 0.050 1 Paket 78 12 bulan - 254.00 84.67
3 Menyiapkan rencana tahunan menyajikan rancangan 0.02 1 Kegiatan 100 12 bulan - 0.020 1 Kegiatan 79 12 bulan - 255.00 85.00
4 Menyiapkan rencana tahunan menyempurnakan rancangan 0.065 1 Kegiatan 100 12 bulan - 0.065 1 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
5 Menyusun rencana bulanan mengumpulkan data 0.12 12 Paket 100 12 bulan - 0.120 12 Paket 78 12 bulan - 254.00 84.67
6 Menyusun rencana bulanan mengolah data 0.096 12 Paket 100 12 bulan - 0.096 12 Paket 80 12 bulan - 256.00 85.33
7 Menyusun rencana bulanan menganalisa data 0.432 12 Paket 100 12 bulan - 0.432 12 Paket 78 12 bulan - 254.00 84.67
8 Menyusun rencana bulanan menyajikan rancangan 0.12 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0.120 12 Kegiatan 77 12 bulan - 253.00 84.33
9 Menyusun rencana 3 bulanan menyajikan rancangan 0.08 4 Rancangan 100 12 bulan - 0.080 4 Rancangan 80 12 bulan - 256.00 85.33
10 Menyiapkan juklak/juknis menyajikan rancangan 0.08 4 Rancangan 100 12 bulan - 0.080 4 Rancangan 79 12 bulan - 255.00 85.00
11 Menyiapkan juklak/juknis menyempurnakan rancangan 0.26 4 Rancangan 100 12 bulan - 0.260 4 Rancangan 78 12 bulan - 254.00 84.67
12 Menyiapkan bahan peraturan, standart dan pedoman menyempurnakan rancangan 0.26 4 Rancangan 100 12 bulan - 0.260 4 Rancangan 80 12 bulan - 256.00 85.33
13 Menerima sediaan farmasi , alat kesehatan dan PKRT 0.016 4 Kegiatan 100 12 bulan - 0.016 4 Kegiatan 80 12 bulan - 256.00 85.33
14 Menyimpan sediaan farmasi dan PKRT 0.08 4 Rancangan 100 12 bulan - 0.080 4 Rancangan 79 12 bulan - 255.00 85.00
15 Meracik dan mengemas obat tingkat kesulitan IV 29.848 2132 Lembar 100 12 bulan - 28.168 2012 Lembar 80 12 bulan - 250.37 83.46
Memeriksa ulang sediaan obat dan memberikan penjelasan penggunaan obat kepada pasien tingkat
16 6.3021 19694 Lembar 100 12 bulan - 6.296 19674 Lembar 78 12 bulan - 253.90 84.63
kesulian III
JUMLAH ANGKA KREDIT 36.185

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara barang
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.88
Nilai Capaian SKP (Baik)

Madiun,31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.88 x 60% 51.53

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

83.69

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….