DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SAYA SENDIRI
b. NIP : 123456789101112
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
d. Jabatan : Apoteker Muda
e. Unit Kerja : Puskesmas Masing masing
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : PEJABAT PENILAI
b. NIP : 12345678910111200
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya (IV/e)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Masing masing
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
KEPANGKATAN APOTEKER
JABATAN Pangkat/Gol.Ruang
Apoteker Pertama Penata Muda (III/a)
Apoteker Muda Penata Muda Tk. I (III/b)
Apoteker Muda Penata (III/c)
Apoteker Madya Penata Tk. I (III/d)
Apoteker Madya Pembina (IV/a)
Apoteker Utama Pembina Tk. I (IV/b)
Apoteker Utama Pembina Utama Muda (IV/c)
 BUTIR KEGIATAN

No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3
1 Menyusun TOR untuk Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) Tiap TOR

Mengumpulkan Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) Tiap Paket
2
Mengolah Data Tingkat Kesulitan I untuk Penyiapan Rencana kerja
Tiap Paket
3 Kefarmasian (Tahunan)
Mengolah Data Tingkat Kesulitan II untuk Penyiapan Rencana kerja
Tiap Paket
4 Kefarmasian (Tahunan)
Menganalisis Data Tingkat Kesulitan I untuk Penyiapan Rencana kerja
Tiap Paket
5 Kefarmasian (Tahunan)
Menganalisis Data Tingkat Kesulitan II untuk Penyiapan Rencana kerja
Tiap Paket
6 Kefarmasian (Tahunan)
7 Menyusun Rancangan Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) Tiap Rancangan
8 Menyajikan Rancangan Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) Tiap Rancangan
9 Menyempurnakan Rancangan Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) Tiap Rancangan

Mengumpulkan Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (3 Bulanan) Tiap Paket
10
11 Mengolah Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (3 Bulanan) Tiap Paket

Menganalisis Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (3 Bulanan) Tiap Paket
12
Menyajikan Rancangan untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (3
Tiap Rancangan
13 Bulanan)
Mengumpulkan Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (Bulanan) Tiap Paket
14
15 Mengolah Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (Bulanan) Tiap Paket
16 Menganalisis Data untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian (Bulanan) Tiap Paket
Menyajikan Rancangan untuk Penyiapan Rencana kerja Kefarmasian
Tiap Rancangan
17 (Bulanan)
18 Menyusun Rencana Operasional Tiap Paket
19 Mengumpulkan Data/Literatur untuk Menyiapkan Juklak/Juknis Tiap Paket
20 Menyusun Rancangan Juklak/Juknis Tiap Rancangan
21 Menyajikan Rancangan Juklak/Juknis Tiap Rancangan
22 Menyempurnakan Rancangan Juklak/Juknis Tiap Rancangan
23 Mengumpulkan Data/Literatur Tiap Paket
24 Menyusun Rancangan Tiap Rancangan
25 Menyajikan dan Menyempurnakan Rancangan Tiap Rancangan
Mengevaluasi Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Perbekalan
Tiap Paket
26 Kesehatan Rumah Tangga
27 Membuat Surat Permintaan Obat Tiap Surat
28 Menganalisa Bahan Obat Tiap Bahan Obat
29 Menguji Mutu Bahan Obat Tingkat Kesulitan I Tiap Bahan Obat
30 Menguji Mutu Bahan Obat Tingkat Kesulitan II Tiap Bahan Obat
31 Menguji Mutu Bahan Obat Tingkat Kesulitan III Tiap Bahan Obat
32 Menguji Mutu Bahan Obat Tingkat Kesulitan IV Tiap Bahan Obat
33 Membuat Rekomendasi Pengujian Bahan Obat Tingkat Kesulitan I Tiap Rekomendasi
34 Membuat Rekomendasi Pengujian Bahan Obat Tingkat Kesulitan II Tiap Rekomendasi
35 Membuat Rekomendasi Pengujian Bahan Obat Tingkat Kesulitan III Tiap Rekomendasi
36 Membuat Rekomendasi Pengujian Bahan Obat Tingkat Kesulitan IV Tiap Rekomendasi
37 Melaksanakan Produksi Obat Jadi Tingkat Kesulitan I Tiap Bahan Obat Jadi
38 Melaksanakan Produksi Obat Jadi Tingkat Kesulitan II Tiap Bahan Obat Jadi
39 Melaksanakan Produksi Obat Jadi Tingkat Kesulitan III Tiap Bahan Obat Jadi
40 Menguji Mutu Obat Jadi Tingkat Kesulitan I Tiap Obat Jadi
41 Menguji Mutu Obat Jadi Tingkat Kesulitan II Tiap Obat Jadi
42 Menguji Mutu Obat Jadi Tingkat Kesulitan III Tiap Obat Jadi
43 Menguji Mutu Obat Jadi Tingkat Kesulitan IV Tiap Obat Jadi
Membuat Rekomendasi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Perbekalan
Tiap Rekomendasi
44 Kesehatan Rumah Tangga yang Akan Dihapus
Melaksanakan dan membuat berita acara penghapusan Sediaan Farmasi, Alat
Tiap Berita Acara
45 Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
Menetapkan Formula dan Teknik Pembuatan Sediaan Farmasi Tingkat
Tiap Formula
46 Kesulitan I
Menetapkan Formula dan Teknik Pembuatan Sediaan Farmasi Tingkat
Tiap Formula
47 Kesulitan II
48 Melaksanakan Sterilisasi bahan dan alat kesehatan Tiap Paket
49 Memeriksan dan menilai Resep Tingkat Kesulitan I Tiap Lembar
50 Memeriksan dan menilai Resep Tingkat Kesulitan II Tiap Lembar
51 Memeriksan dan menilai Resep Tingkat Kesulitan III Tiap Lembar
52 Memeriksan dan menilai Resep Tingkat Kesulitan IV Tiap Lembar
53 Meracik Obat Tingkat Kesulitan I Tiap Lembar
54 Meracik Obat Tingkat Kesulitan II Tiap Lembar
55 Meracik Obat Tingkat Kesulitan III Tiap Lembar
56 Meracik Obat Tingkat Kesulitan IV Tiap Lembar
Memeriksa Ulang dan menyerahkan kepada Pasien dengan memberi
Penjelasan Informasi tentang Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Tiap Lembar
57 Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Tingkat Kesulitan I
Memeriksa Ulang dan menyerahkan kepada Pasien dengan memberi
Penjelasan Informasi tentang Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Tiap Lembar
58 Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Tingkat Kesulitan II
Memeriksa Ulang dan menyerahkan kepada Pasien dengan memberi
Penjelasan Informasi tentang Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Tiap Lembar
59 Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Tingkat Kesulitan III
Memeriksa Ulang dan menyerahkan kepada Pasien dengan memberi
Penjelasan Informasi tentang Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Tiap Lembar
60 Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Tingkat Kesulitan IV
61 Melaksanakan Penghapusan Resep dan membuat Berita Acara Tiap Kali
62 Mambuat Laporan Penggunaan Narkotika dan psikotropika Tiap Laporan
63 Memberikan Obat dan penjelasan pada Paisen rawat Inap Tiap Pasien
64 melaksanakan konsultasi dengan dokter dan pasien serta tindak lanjut Tiap Kasus
65 Melaksanakan kegiatan farmasi klinik Tingkat Kesulitan I Tiap Sediaan
66 Melaksanakan kegiatan farmasi klinik Tingkat Kesulitan II Tiap Sediaan
67 Melaksanakan kegiatan farmasi klinik Tingkat Kesulitan III Tiap Sediaan
Memantau dan mencatat penggunaan sediaan farmasi dan alat kesehatan
Tiap Kali
68 kepada pasien rawat inap
69 Menilai Pola Penggunaan Obat pada pasien Tingkat Kesulitan I Tiap Kali
70 Menilai Pola Penggunaan Obat pada pasien Tingkat Kesulitan II Tiap Kali
71 Menilai Pola Penggunaan Obat pada pasien Tingkat Kesulitan III Tiap Kali
72 Melaksanakan Penyuluhan dan pemantauan Tingkat Kesulitan I Tiap Kali
73 Melaksanakan Penyuluhan dan pemantauan Tingkat Kesulitan II Tiap Kali
74 Melaksanakan Penyuluhan dan pemantauan Tingkat Kesulitan III Tiap Kali
75 Melaksanakan Penyuluhan dan pemantauan Tingkat Kesulitan IV Tiap Kali

Pelaksanaan tugas di Tempat yang mempunyai resiko tinggi dan atau rawan Tiap Kali
76
Membuat Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkaian survei dan evaluasi di
bidang Farmasi/kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang Setiap Buku
77 diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkaian survei dan evaluasi di
bidang Farmasi/kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk majalah yang Setiap Naskah
78 diakui oleh LIPI
Membuat Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
Setiap Buku
79 bidang Farmasi/kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku
Membuat Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di
Setiap Naskah
80 bidang Farmasi/kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk makalah
Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Farmasi/kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang Setiap Buku
81 diedarkan untuk instansi
Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Farmasi/kesehatan yang dipublikasikan Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah
82 diakui oleh LIPI

Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
Setiap Buku
di bidang Farmasi/kesehatan yang tidak dipublikasikan Dalam bentuk buku
83
Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
Setiap Makalah
di bidang Farmasi/kesehatan yang tidak dipublikasikan Dalam bentuk makalah
84
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang farmasi/kesehatan yang
Karya
85 disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di
tiap naskah
86 bidang farmasi/kesehatan pada pertemuan ilmiah
Membuat Terjemahan/saduran buku atau karya ilmiah dalam bidang Farmasi/
kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku
87 diedarkan secara nasional

Membuat Terjemahan/saduran buku atau karya ilmiah dalam bidang Farmasi/

Setiap Naskah
kesehatan yang dipublikasikan Dalam majalah ilmiah yang diakui olh LIPI
88
Membuat Terjemahan/saduran buku atau karya ilmiah dalam bidang
Setiap Buku
89 Farmasi/kesehatan yang tidak dipublikasikan Dalam bentuk buku
Membuat Terjemahan/saduran buku atau karya ilmiah dalam bidang
Setiap Makalah
90 Farmasi/kesehatan yang tidak dipublikasikan Dalam bentuk makalah
91 Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah
92 Membuat Buku Pedoman/ Juklak/ juknis di bidang farmasi/ kesehatan Setiap Pedoman
93 Penemuan Teknologi tepat guna dibidang farmasi/kesehatan Setiap Temuan
94 Mengajar/Melatih yang berkaitan dibidang Farmasi/Kesehatan Setiap Tahun
Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang farmasi/ kesehatan sebagai
Setiap Tahun
95 Pemrasaran
 Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang farmasi/ kesehatan sebagai
Setiap Tahun
96 Pembahas/Moderator/Narasumber
Mengikuti seminar/ lokakarya dibidang farmasi/ kesehatan sebagai Peserta
97
98 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Ketua Setiap Tahun
99 Mengikuti/ berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai Anggota Aktif Setiap Tahun
100 Menjadi Anggota organisasi profesi Apoteker sebagai Pengurus Aktif Setiap Tahun
101 Menjadi Anggota organisasi profesi Apoteker sebagai Anggota Aktif Setiap Tahun
102 Menjadi Anggota Komite/ Sub Komite Apoteker sebagai Ketua Setiap Tahun
103 Menjadi Anggota Komite/ Sub Komite Apoteker sebagai Anggota Setiap Tahun
Menjadi Anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan fungsional apoteker sebagai
Setiap Kali
104 Ketua/Wakil Ketua
Menjadi Anggota Tim Penilai Angka Kredit jabatan fungsional apoteker sebagai
Setiap Kali
105 Anggota
Memperoleh Ijazah/Gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokok
Setiap Ijazah/Gelar
106 Sarjana/Diploma IV
Memperoleh Ijazah/Gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokok
Setiap Ijazah/Gelar
107 Pasca Sarjana
Memperoleh Ijazah/Gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokok
Setiap Ijazah/Gelar
108 Doktor
Memperoleh Piagam Kehormatan/Tanda Kehormatan Satya Lencana Karya
Setiap Piagam
109 Satya Tiga Puluh (30) Tahun
Memperoleh Piagam Kehormatan/Tanda Kehormatan Satya Lencana Karya
Setiap Piagam
110 Satya Dua Puluh (20) Tahun
Memperoleh Piagam Kehormatan/Tanda Kehormatan Satya Lencana Karya
Setiap Piagam
111 Satya Sepuluh (10) Tahun
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
ANGKA FAKTOR
PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI
4 5 6
0.108 Apoteker Muda 1
0.038 Apoteker Pertama
1
0.034 Apoteker Pertama
1
0.047 Apoteker Muda
1
0.063 Apoteker Muda
1
0.080 Apoteker Madya
1
0.100 Apoteker Muda 1
0.100 Apoteker Madya 1
0.100 Apoteker Madya 1
0.021 Apoteker Pertama
1
0.045 Apoteker Pertama 1
0.015 Apoteker Muda
1
0.020 Apoteker Muda
1
0.010 Apoteker Pertama
1
0.010 Apoteker Pertama 1
0.035 Apoteker Muda 1
0.028 Apoteker Muda
1
0.058 Apoteker Muda 1
0.075 Apoteker Pertama 1
0.060 Apoteker Muda 1
0.010 Apoteker Muda 1
0.090 Apoteker Madya 1
0.020 Apoteker Muda 1
0.180 Apoteker Madya 1
0.100 Apoteker Utama 1
0.030 Apoteker Muda
1
0.004 Apoteker pertama 1
0.006 Apoteker Pertama 1
0.005 Apoteker Pertama 1
0.014 Apoteker Muda 1
0.024 Apoteker madya 1
0.036 Apoteker Utama 1
0.002 Apoteker Pertama 1
0.004 Apoteker Muda 1
0.006 Apoteker Madya 1
0.008 Apoteker Utama 1
0.015 Apoteker Muda 1
0.034 Apoteker Madya 1
0.055 Apoteker Utama 1
0.009 Apoteker Pertama 1
0.025 Apoteker Muda 1
0.055 Apoteker Madya 1
0.070 Apoteker Utama 1
0.015 Apoteker Muda
1
0.025 Apoteker Pertama
1
0.105 Apoteker Madya
1
0.280 Apoteker Utama
1
0.01 Apoteker Pertama 1
0.002 Apoteker Pertama 1
0.003 Apoteker Muda 1
0.005 Apoteker Madya 1
0.007 Apoteker Utama 1
0.005 Apoteker Pertama 1
0.010 Apoteker Muda 1
0.015 Apoteker Madya 1
0.020 Apoteker Utama 1

0.002 Apoteker Pertama

1

0.003 Apoteker Muda

1

0.050 Apoteker Madya

1

0.007 Apoteker Utama

1
0.025 Apoteker Pertama 1
0.020 Apoteker Muda 1
0.007 Apoteker Muda 1
0.030 Apoteker Madya 1
0.010 Apoteker Muda 1
0.036 Apoteker Madya 1
0.060 Apoteker Utama 1
0.003 Apoteker Pertama
1
0.015 Apoteker Muda 1
0.030 Apoteker Madya 1
0.060 Apoteker Utama 1
0.015 Apoteker Pertama 1
0.030 Apoteker Muda 1
0.045 Apoteker Madya 1
0.060 Apoteker Utama 1
0.500 Semua Jenjang
1

12.5 Semua Jenjang

1

6 Semua Jenjang
1
8 Semua Jenjang
1
4 Semua Jenjang
1

8 Semua Jenjang
1

4 Semua Jenjang
1

7.5 Semua Jenjang

1

3.5 Semua Jenjang

1
2 Semua Jenjang
1
2.5 Semua Jenjang
1

7 Semua Jenjang
1

3.5 Semua Jenjang

1
3 Semua Jenjang
1
1.5 Semua Jenjang
1
1.5 Semua Jenjang 1
2 Semua Jenjang 1
2 Semua Jenjang 1
0.5 Semua Jenjang 1
3 Semua Jenjang
1
 2 Semua Jenjang
1

1
1 Semua Jenjang 1
0.75 Semua Jenjang 1
0.5 Semua Jenjang 1
0.35 Semua Jenjang 1
1.0 Semua Jenjang 1
0.75 Semua Jenjang 1
1 Semua Jenjang
1
0.75 Semua Jenjang
1
3 Semua Jenjang
1
4 Semua Jenjang
1
3 Semua Jenjang
1
3 Semua Jenjang
1
2 Semua Jenjang
1
1 Semua Jenjang
1
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama PEJABAT PENILAI 1 Nama SAYA SENDIRI
2 NIP 12345678910111200.00 2 NIP 123456789101112.00
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya (IV/e) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Apoteker Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Masing masing 5 Unit Kerja Puskesmas Masing masing
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun TOR untuk Rencana kerja Kefarmasian (Tahunan) 0.108 1.08 10 Tiap TOR 100 12 Bln

2 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

3 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 bln

4 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 bln

5 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

6 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

7 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

8 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

9 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
10 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
11 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
12 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
13 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
 14 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
15 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
16 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
17 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
18 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
19 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
20 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
21 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
22 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
23 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
24 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
25 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
26 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
27 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
28 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
29 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
30 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

Manokwari, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
1
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menyusun TOR untuk Rencana kerja Kefarmasian 1.08 10 Tiap TOR 100 12 Bln - 12.204 113 Tiap TOR 91 12 Bln 1297 432.33
(Tahunan)

2 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

3 #N/A 0 0 #N/A 100 12 bln - #N/A 0 #N/A 12 bln #DIV/0! #DIV/0!

4 #N/A 0 0 #N/A 100 12 bln - #N/A 0 #N/A 12 bln #DIV/0! #DIV/0!

5 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

6 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

7 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

8 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 90 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

9 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

10 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

11 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

12 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

13 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

14 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

15 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

16 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

17 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

18 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

19 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

20 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

21 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

22 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

23 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

24 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

25 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

26 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

27 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

28 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

29 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

30 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

433.33
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Manokwari, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

PEJABAT PENILAI
NIP. 12345678910111200
Sangat Baik)
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SAYA SENDIRI

NIP : 1.235E+14

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2015
433.33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 50.00 (Buruk) Kepala Puskesmas

Integritas = 50.00 (Buruk)

Komitmen = 50.00 (Buruk)

Disiplin = 50.00 (Buruk)

Kerjasama = 50.00 (Buruk) PEJABAT PENILAI

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 12345678910111200

Jumlah = 250

Nilai Rata-rata = 50.00 (Buruk)

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b) BULAN : Januari 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

1 25
Kefarmasian (Tahunan)

2 #N/A

3 #N/A

4 #N/A

5 #N/A

6 #N/A

7 #N/A

8 #N/A

9 #N/A

10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

11 #N/A

12 #N/A

13 #N/A

14 #N/A

15 #N/A

16 #N/A

17 #N/A

18 #N/A

19 #N/A

20 #N/A

21 #N/A

22 #N/A

23 #N/A

24 #N/A

25 #N/A

26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

27 #N/A

28 #N/A

29 #N/A

30 #N/A

Mengetahui Manokwari,
Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
ri 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

25 1 Kefarmasian (Tahunan) 20

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Januari 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
buat Laporan

PEJABAT PENILAI
6789101112 NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Pebruari 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

NO URAIAN KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

20 1 Kefarmasian (Tahunan) 13

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Pebruari 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI PEJABAT PENILAI

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
AMPIL LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWA
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Maret 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

13 1 Kefarmasian (Tahunan) 4

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Maret 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI PEJABAT PENILAI

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
PORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
SAYA SENDIRI/ 123456789101112
Penata Muda Tk. I (III/b) BULAN : April 2015
Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

4 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 9

0 10
 TANGGAL
NO
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0 11

0 12

0 13

0 14

0 15

0 16

0 17

0 18

0 19

0 20

0 21

0 22

0 23

0 24

0 25

0 26
 TANGGAL
NO
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0 27

0 28

0 29

0 30

Manokwari, April 2015

Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI
NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b) BULAN : Mei 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Menyusun TOR untuk Rencana kerja 2

Kefarmasian (Tahunan)

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Mengetahui Manokwari, Mei 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

2 1 Kefarmasian (Tahunan) 4

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Mei 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas

PEJABAT PENILAI
NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Juni 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

4 1 Kefarmasian (Tahunan) 5

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Juni 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI PEJABAT PENILAI

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAM
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Juli 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

5 1 Kefarmasian (Tahunan) 1

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Juli 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI PEJABAT PENILAI

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
AN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
A SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Agustus 2015

TANGGAL
NO
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

1 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 9

0 10
 TANGGAL
NO
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0 11

0 12

0 13

0 14

0 15

0 16

0 17

0 18

0 19

0 20

0 21

0 22

0 23

0 24

0 25

0 26
 TANGGAL
NO
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0 27

0 28

0 29

0 30

Manokwari, Agustus 2015

Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI
NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b) BULAN : September 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Menyusun TOR untuk Rencana kerja 8

Kefarmasian (Tahunan)

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Mengetahui Manokwari, September 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

8 1 Kefarmasian (Tahunan) 10

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

September 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas

PEJABAT PENILAI
NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Oktober 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

10 1 Kefarmasian (Tahunan) 15

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Oktober 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI PEJABAT PENILAI

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAM
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
BULAN : Nopember 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Penata Muda Tk. I (III/b)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

Menyusun TOR untuk Rencana kerja

15 1 Kefarmasian (Tahunan) 6

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

0 17 #N/A

0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Nopember 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI PEJABAT PENILAI

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
EGIATAN PERAWAT TERAMPIL
56789101112
BULAN : Desember 2015

TANGGAL JUMLAH TOTAL

07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

6 113

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 TANGGAL JUMLAH TOTAL
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 TANGGAL JUMLAH TOTAL
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0 0

0 0

0 0

0 0

Manokwari, Desember 2015

Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI
NIP. 123456789101112