PENGKAJIAN PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI DEWASA

Nama Klien :………………..Alamat :………………..Perawat:………………..

No Faktor Predisposisi dan presipitasi Ya Tidak

Biologis
1 Tidak ada riwayat penyakit keturunan
2 Tidak ada riwayat alergi
3 Riwayat status nutrisi baik
4 Tidak mempunyai riwayat penyakit kronik
5 Riwayat imunisasi lengkap
6 Gaya hidup sehat (tidak mengkonsumsi rokok, makan makanan bergizi, olah
raga teratur dll)
7 Tidak mempunyai riwayat penggunaan NAPZA
8 Tidak terpapar mercury, tidak terpapar insektisida, radiasi atau zat kimia lain
Psikologis
1 Mempunyai IQ normal
2 Mempunyai kemampuan komunikasi verbl dan nonverbal yang optimal
3 Mampu membedakan dan memilih mana yang baik dan buruk
4 Mempunyai pengalaman yang dapat dijadikan pelajaran untuk kematangan diri
5 Konsep diri positif
6 Mempunyai motivasi tinggi
7 Kebiasaan koping adaptif
8 Mampu menahan diri dari dorongan negatif
9 Tidak ada riwayat gangguan dalam proses tumbuh kembang
Sosial Kultural
1 Telah menempuh pendidikan formal
2 Memiliki pendapatan dan mandiri dalam ekonomi
3 Memisahkan diri dari autokritas keluarga
4 Tidak mempunyai nilai budaya yang bertentangan dengan nilai kesehatan
5 Mempunyai nilai religi yang baik
6 Berpartisipasi dalam kegiatan politik yang sehat
7 Mampu berhubungan secara dekat dengan lawan jenis
8 Membentuk keluarga baru, mandiri dan bertanggung jawab sosial
9 Berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
 STANDAR ASSESMENT TANDA DAN GEJALA PADA DEWASA SEHAT
Nama Klien :………………..Alamat :………………..Perawat:………………..

No. Tanda dan gejala Tanggal

Motorik
1 Mengembangkan minat dan hobby
2 Melakukan aktifitas mandiri
3 Berbagi aktifitas dengan pasangan
4 Mengembangkan kemampuan ke arah yang lebih baik
Kognitif
1 Menilai pencapaian hidup
2 Inisiatif tinggi
3 Mempunyai ide-ide yang bermanfaat
4 Menerima perubahan fisik dan psikologis (proses
penuaan)
Bahasa
1 Mampu menyampaikan pendapat dengan sopan
2 Mampu mengkritik dengan cara yang baik
3 Mampu menyampaikan penolakan dengan cara yang
baik
4 Mampu menyampaikan perasaan (isi hati) kepada
orang lain dengan cara yang baik
Emosi
1 Arif
2 Bijaksana
3 Mempunyai kebiasaan koping adaptif
4 Mempunyai motivasi tinggi
5 Nyaman dengan pasangan hidup
6 Mampu menahan diri dari dorongan negatif
Kepribadian
1 Mengenal kelebihan dan kekurangan diri
2 Mampu menerima diri sendiri dan orang lain apa
adanya
3 Mampu memanfaatkan potensi yang dimiliki
4 Memanfaatkan sarana dan prasarana dalam menunjang
bakat/ potensi/ karir
5 Percaya diri
Perilaku
1 Mengisi waktu luang dengan hal positif
2 Membimbing dan menyiapkan generasi berikutnya
3 Menyesuakan dengan orang tua yang sudah lansia
4 Melakukan hal-hal yang disenangi
Moral
1 Puas menjalani kehidupan
2 Mampu membedakan dan memilih mana yang baik dan
buruk
3 Suka berbuat baik
4 Menolong orang lain yang mengalami kesulitan
5 Menghormati yang lebih tua dan menyayangi yang
lebih muda
6 Berperilaku sesuai norma yang ada
7 Mempunyai sopan santun sesuai norma di lingkungan
Spiritual
1 Menganut salah satu agama
2 Mempunyai nilai religi yang baik
3 Rajin menjalankan ibadah
4 Berusaha menghindari perbuatan yang dilarang
agamanya
Sosial
1 Perhatian terhadap orang lain
2 Peduli dengan kesulitan orang lain
3 Memperhatikan kebutuhan orang lain
4 Bermanfaat bagi lingkungan
5 Mampu berhubungan secara dekat dengan lawan jenis
6 Berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
7 Membina hubungan baik dengan pasangan dan
keluarga
Fisiologis
1 Adanya perubahan fisik yang menurun
2 Adanya perubahan psikologis yang menurun