• .

~~ aw B N I
Lampirari 1
SURAT PERNYATAAN & KUASA
DAI.AM RANGKA PELAKSANAAN PENYALURAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN Rl

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama . ........................................................................................
Nomor KTP . ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
NPWP . ........................................................................................
No. Rek. Tappa Tenaga Kesehatan ...........................................................................
Untuk selanjutnya disebut Nasabah
Penerima Penyaluran lnsentif Tenaga Kesehatan Kementeria Kesehatan Rl dengan ini menyatakan hal-hal
sebagai benkut:
Bahwa Saya telah menerima Dana Insentif Tenaga Kesehatan yang disalurkan pada rekening tabungan
BNI Tappa sebagaimana pada butir e di atas.
Saya telah mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh PT Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk terkait dengan Saya sebagai Nasabah dan Penerima Dana lnsentif dari Direktorat
Kesehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Rl.
Saya telah mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh PT Bank Negara lndonesia
(Persero) Tbk terkait dengan kewajiban untuk melakukan pembukaan rekening untuk penyaluran dan
penerimaan Dana lnsentif.
Saya telah menyetujui PT Bank Negara lndonesia (Persero) Tbk untuk melaporkan dan menyampaikan
informasi rekening Dana lnsentif dari BPPSDM Kementerian Kesehatan Rl.
Saya telah mengerti dan memahami bahwa pembukaan rekening atas nama Saya adalah rekening
tabungan Pegawai yang dilengkapi Kartu Debit.
Saya menyetujui dan tidak berkeberatan untuk dilakukan pemblokiran terhadap rekening Dana Bantuan
atas permintaan dari BPPSDM Kementerian Kesehatan Rl, apabila ada kesalahan pembayaran.
Saya membebaskan PT Bank Negara lndonesia (Persero) Tbk dari segala bentuk tuntutan hukum
apapun berkaitan dengan setiap pernyataan, persetujuan dan kuasa nasabah berdasarkan Surat
Pernyataan dan Kuasa ini berikut pelaksanaannya, antara lain namun tidak terbatas pada ketentuan
mengenai Rahasia Bank.
Setiap Pemyataan, persetujuan kuasa yang diberikanoleh Saya berdasarkan Surat Pemyataan dan
Kuasa ini, tidak dapat ditarik Kembali atau dicabut oleh suatu sebab sebagaimana dimaksud dalamPasal
1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali Perjanjian Kerjasama antara BNI
danDirektorat Kesehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Rl ini telah berakhir dan semua kewajiban
para pihak telah dipenuhi

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini Saya memberikan kuasa kepada PT. Bank Negara
lndonesia (Persero) Tbk untuk melakukan tindakan tindakan sebagai berikut:

Petunjuk Pelaksanaan Page 12 of17

 . BNI
Melakukan pendebetan dan pemindahbukuan atas Dana Bantuan yang salah pembayaran, atau
penerima tidak melakukan tugas dan kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur oleh BPPSDM
Kementerian Kesehatan Rl.
Melakukan pemblokiran terhadap rekening Dana Bantuan atas permintaan dari BPPSDM Kementerian
Kesehatan Rl Kementerian Kesehatan Rl terkait kesalahan transfer atau tidak melakukan tugas dan
kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur oleh BPPSDM Kementerian Kesehatan Rl.

Demikian Surat Pemyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimanamestinya.

Yang Menyatakan dan Memberi Kuasa

Materai

Nama Lengkap

Larnpiran 2

Petunjuk Peiaksanaan Page 13 ofll