NURSING CARE PLAN (NCP)

PADA Ny. S DENGAN CA COLON-COLOSTOMY

Disusun Oleh :

RICY FATMALA SARY

J230205013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 KASUS CA COLON-COLOSTOMY

Pasien Ny. S usia 34 tahun, sudah menikah, pendidikan terakhir sarjana pendidikan dan bekerja
sebagai guru TK (Taman Kanak-kanak). Riwayat nyeri perut hebat, sering mengalami susah
BAB dan feses bercampur darah segar dialami selama 2 tahun. Keluhan semakin bertambah
hingga Pasien dirujuk ke Rumah sakit. Hasil pemeriksaan terdiagnosa kanker kolon 1/3 distal,
awalnya keluarga Pasien menolak tindakan operasi kolostomi, namun keluhannya dirasakan
semakin berat dan akhirnya memutuskan untuk dilakukan tindakan operasi dengan kolostomi
permanen 4 hari yang lalu. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan tingkat kesadaran Compos
Mentis dengan GCS E(4) M(6) V(5), mengalami penurunan BB dari 52 kg menjadi 44 kg,
pasien mengatakan gelisah dengan kantong kolostominya, Skala nyeri dengan penilaian
PQRST yaitu : ( P : klien merasakan nyeri apabila bergerak dan jika ditekan abdomen di bekas
insisi pembedahan laparatomi dan kolostomi, Q : klien mengatan nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk, dan apabila saat batuk, R :Klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen. S : Klien
tanpak meringis, skala nyeri 6 ,nyeri yang dirasakan klien disertai nadi dan nafas cepat, klien
merasa tidak nyaman ketika nyeri datang, T : Klien mengatakan nyeri terasa hilang timbul,
nyeri dirasakan saat mau bergerak dan batuk), sklera tidak ikterik, membrane mukosa bibir
kering dan tampak pucat. Hasil pemeriksaan TD 130/80 mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit,
frekuensi napas 22 x/menit, suhu 36,7 C. Hasil pemeriksaan laboratorium darah Hb 11 gr/dl,
Eritrosit 4,62 (10ᶺ6/uL), Leukosit 10,71 (10ᶺ3/uL), , trombosit 250000/mL, Albumin 3,0 g/dl,
Natrium 131 mEq/lt.

Tugas :

1. Buatlah mind map berdasarkan penyakit yang diderita pasien sesuai kasus tersebut!
2. Analisislah data pada kasus tersebut, buatlah prioritas diagnosa keperawatan dan
nursing care plan dengan mengkaitkan pada 1 jurnal!
3. Unggah laporan pada open learning !
 NURSING CARE PLAN (NCP)
PADA Ny. S DENGAN CA COLON-COLOSTOMY

Nama Mahasiswa : RICY FATMALA SARY

NIM : J230205013
Pengkajian
A. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana pendidikan
Pekerjaan : Guru TK (Taman Kanak-kanak)
Diagnose medis : kanker kolon 1/3 distal
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama
Riwayat nyeri perut hebat.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien sebelum masuk Rumah sakit memiliki Riwayat nyeri perut hebat, sering
mengalami susah BAB dan feses bercampur darah segar dialami selama 2 tahun.
Keluhan semakin bertambah hingga Pasien dirujuk ke Rumah sakit. Hasil
pemeriksaan terdiagnosa kanker kolon 1/3 distal, Berdasarkan hasil pengkajian
didapatkan tingkat kesadaran Compos Mentis dengan GCS E(4) M(6) V(5). Skala
nyeri dengan penilaian PQRST yaitu :
- P : klien merasakan nyeri apabila bergerak dan jika ditekan abdomen di bekas
insisi pembedahan laparatomi dan kolostomi, Q : klien mengatan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk, dan apabila saat batuk,
- R :Klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen.
- S : Klien tanpak meringis, skala nyeri 6 ,nyeri yang dirasakan klien disertai
nadi dan nafas cepat, klien merasa tidak nyaman ketika nyeri datang,
- T : Klien mengatakan nyeri terasa hilang timbul, nyeri dirasakan saat mau
bergerak dan batuk), sklera tidak ikterik, membrane mukosa bibir kering dan
tampak pucat.
- Saat pemeriksaanTanda – tanda vital didapatkan hasil :
 - TD 130/80 mmHg
- frekuensi nadi 86 x/menit
- frekuensi napas 22 x/menit
- suhu 36,7 C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat selama 2 tahun. nyeri perut hebat, sering mengalami susah
BAB dan feses bercampur darah segar
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis
b. Tanda-Tanda Vital
- TekananDarah : 130/80 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Pernafasan : 22 x/ menit.
- Suhu : 36,7 o C
D. Data Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
1. Pemeriksaan laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil
1. Hemoglobin 11.0 g/dl
2. Eritrosit 4,62 (10ᶺ6/uL)
3. Leukosit 10,71 (10ᶺ3/uL)
4. Albumin 3,0 g/dl,
5. Trombosit 250000/mL
6. Natrium 131 mEq/lt.
E. Data Fokus
Data subjektif Data objektif
a. Pasien mengatakan memiliki Riwayat nyeri perut a. Hasil pemeriksaan terdiagnosa kanker
hebat kolon 1/3 distal
b. Pasien mengatakan sering mengalami susah BAB b. mengalami penurunan BB dari 52 kg
c. Pasien mengatakan feses bercampur darah segar menjadi 44 kg
dialami selama 2 tahun c. sklera tidak ikterik
d. pasien mengatakan d. membrane mukosa bibir kering dan tampak
e. gelisah dengan kantong kolostominya pucat.
f. Skala nyeri dengan penilaian PQRST yaitu : e. Hasil pemeriksaan TTV :
- P : klien merasakan nyeri apabila bergerak - TD 130/80 mmHg
dan jika ditekan abdomen di bekas insisi - frekuensi nadi 86 x/menit
pembedahan laparatomi dan kolostomi - frekuensi napas 22 x/menit
- Q : klien mengatan nyeri terasa seperti - suhu 36,7 C.
ditusuk-tusuk, dan apabila saat batuk f. Hasil pemeriksaan laboratorium darah
- R :Klien mengatakan nyeri disekitar area
- Hb 11 gr/dl
abdomen.
- S : Klien tanpak meringis, skala nyeri 6
- Eritrosit 4,62 (10ᶺ6/uL),
,nyeri yang dirasakan klien disertai nadi dan - Leukosit 10,71 (10ᶺ3/uL)
nafas cepat, klien merasa tidak nyaman - trombosit 250000/mL
ketika nyeri datang, - Albumin 3,0 g/dl
- T : Klien mengatakan nyeri terasa hilang - Natrium 131 mEq/lt.
timbul, nyeri dirasakan saat mau bergerak
dan batu
g. Klien mengatakan nyeri terasa hilang timbul
h. Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat mau
bergerak dan batuk),

F. Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif (DS) Agen pencedera fisik Nyeri Akut (D.0077)
a. Pasien mengatakan memiliki
Riwayat nyeri perut hebat
b. Skala nyeri dengan penilaian
PQRST yaitu :
- P : klien merasakan nyeri
apabila bergerak dan jika
ditekan abdomen di bekas insisi
pembedahan laparatomi dan
kolostomi
- Q : klien mengatan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk, dan
apabila saat batuk
- R :Klien mengatakan nyeri
disekitar area abdomen.
- S : Klien tanpak meringis, skala
nyeri 6 ,nyeri yang dirasakan
klien disertai nadi dan nafas
cepat, klien merasa tidak
nyaman ketika nyeri datang,
- T : Klien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul, nyeri
dirasakan saat mau bergerak dan
batu
 c. Klien mengatakan nyeri terasa
hilang timbul

Data objektif (DO)

a. Hasil pemeriksaan terdiagnosa
kanker kolon 1/3 distal

2. Data Subjektif (DS) Perubahan sirkulasi, factor Gangguan integritas

- mekanis. jaringan (D.0129)
Data objektif (DO)
a. Hasil pemeriksaan terdiagnosa
kanker kolon 1/3 distal
b. Hasil pemeriksaan TTV :
- TD 130/80 mmHg
- frekuensi nadi 86 x/menit
- frekuensi napas 22 x/menit
- suhu 36,7 C.
c. Hasil pemeriksaan laboratorium
darah
- Hb 11 gr/dl
- Eritrosit 4,62 (10ᶺ6/uL),
- Leukosit 10,71 (10ᶺ3/uL)
- trombosit 250000/mL

3. Data subjektif (DS) factor psikologis Resiko deficit nutrisi

- (D.0032).
Data Objektif (DO)
a. mengalami penurunan BB dari 52
kg menjadi 44 kg
b. sklera tidak ikterik
c. membrane mukosa bibir kering dan
tampak pucat.

4. Data Subjektif (DS) Krisis situasional Ansietas (D.0080)

a. pasien mengatakan gelisah dengan
kantong kolostominya

Data objektif (DO)

a. membrane mukosa bibir kering dan
tampak pucat.

G. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d pasien mengeluh
nyeri
2. Gangguan integritas jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d nyeri
3. Resiko defisit nutrisi b.d factor psikologis
4. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien gelisah, wajah tampak pucat.
H. Perencanaan Keperawatan
NO DIAGNOSA
1. (D.0077) Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik (prosedur
operasi) d.d pasien mengeluh
nyeri
2. (D.0129) Gangguan integritas
jaringan b.d perubahan
sirkulasi d.d nyeri
KRITERIA HASIL ( NOC )
Tingkat Nyeri (L.08066)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan diagnosa
nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri cukup menurun
- Wajah meringis pasien cukup
menurun
- Perasaan takut mengalami cedera
berulang cukup menurun.
Kontrol Nyeri (1605)
a. Mengenali kapan terjadinya nyeri
b. Melaporkan nyeri yang terkontrol
c. Mengenali penyebab nyeri
d. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa analgesic
Tolerans aktivitas (L.05047)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam diharapkan diagnosa
Gangguan integritas kulit dengan
kriteria hasil :
1. Integritas kulit dan jaringan
a. Kerusakan jaringan cukup
menurun.
b. Kerusakan lapisan kulit cukup
menurun.
c. Suhu kulit membaik
1. Penyembuhan luka
a. Penyatuan kulit cukup
meningkat
b. Penyatuan tepi luka cukup
meningkat
c. Peradangan luka cukup
menurun
INTERVENSI ( NIC )
Manajemen nyeri (1.08238)
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri.
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi factor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Therapeutic
d. Berikan teknik non farmakologis
(relaksasi napas dalam) untuk
mengurangi rasa nyeri
e. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi
f. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri.
g. anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri.
Kolabrasi
h. Kolaborasi dengan dokter terkait
pemberian analgetik.
Perawatan luka (I.14564)
Observasi
a. monitor karakteristik luka (drainase,
warna, ukuran, bau)
b. monitor tanda – tanda infeksi
Terapeutik
a. lepaskan balutan dan plester secara
perlahan.
b. Bersihkan dengan cairan NaCl
c. Bersihkan jaringan nekrotik
d. Pasang balutan sesuai dengan jenis
luka
e. Pertahankan teknik steril saat
perawatan luka.
Edukasi :
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
c. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri.
Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur debridement

3. (D.0032) Resiko defisit Status nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.03119)

nutrisi b.d factor psikologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam diharapkan diagnosa b. Identifikasi status nutri pasien.
Defisit Nutrisi teratasi dengan kriteria c. Monitor asupan makanan.
hasil : d. Monitor berat badan.
a. Porsi makan yang dihabiskan e. Monitor hasil pemeriksaan
cukup meningkat (5) laboratorium.
b. Berat Badan membaik (5) Terapeutik
c. Indeks massa tubuh (IMT) cukup b. Berikan makanan tinggi kalori
membaik (4) dan tinggi protein.
 d. Nafsu makan membaik Edukasi
a. Ajarkan diet yang diprogramkan.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dbutuhkan.
4. (D.0080) Ansietas b.d krisis Tingkat ansietas ( L.09093) Reduksi ansietas ( I.09314)
situasional d.d pasien gelisah, Setelah dilakukan asuhan keperawatan Obsrevasi
wajah tampak pucat. selama 2 x 24 jam diharapkan diagnosa a. Identifikasi tngkat ansietas (kondisi,
ansietas teratasi dengan kriteria hasil : waktu, stressor)
a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi b. Monitor tanda – tanda ansietas
yang dihadapi menurun. Terapeutik
b. Perilaku gelisah yang ditunjukan a. Ciptakan suasana terapeutik untuk
pasien cukup menurun menumbuhkan kepercayaan
c. Verbalisasi kebingungan yang b. Pahami situasi yang membuat
dialami pasien menurun. ansietas
c. Motivasi keluarga dan pasien untuk
mengidentifikais situasi yang
memicu kecemasan
Edukasi
a. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas

Analisis Jurnal terkait dengan Nurse care plan (NCP)

Perawatan pasca operasi setelah pemindahan A/P adalah sama dengan perawatan yang
diberikan setelah pemindahan kolon dengan pembuatan kolostomi sigmoid. Perawat bekerja
sama dengan dokter ET untuk menyediakan perawatan kolostomi dan pasien serta pendidikan
untuk keluarga. Pengeringan dari luka parineal dan rongga perut adalah penting karena
kemungkinan infeksi dan pembentukan abses. Pengeringan copius serosa nguineous dari luka
perineal adalah diharapkan penyembuhan luka perineal dapat memerlukan 6-8 bulan.
Luka dapat menjadi sumber rasa tidak nyaman pada irisan abdominal dan ostomi. Dan
perlu perawatan yang lebih baik dan intensif. Pasien dapat dihantui rasa sakit pada rektal karena
inerfasi simpatik untuk kontrol rektal tidak diganggu. Sakit dan rasa gatal kadang-kadang bisa
terjadi srtelah penyembuhan. Tidak ada penjelasan secara fisiologis untuk rasa ini. Intervensi
dapat termasuk pengobatan anti puritis seperti bezocain dan sitz baths. Perawat : - Menjelaskan
fisiologi dari sensasi perineal
Pengeringan dari luka parineal dan rongga perut adalah penting karena kemungkinan
infeksi dan pembentukan abses. Pengeringan copius serosa nguineous dari luka perineal adalah
diharapkan penyembuhan luka perineal dapat memerlukan 6-8 bulan. Luka dapat menjadi
sumber rasa tidak nyaman pada irisan abdominal dan ostomi. Dan perlu perawatan yang lebih
baik dan intensif.
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI, DPD & PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: definisi dan indicator
diagnostic . (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
SLKI, DPD & PPNI. (2016). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: definisi dan kriteria hasil
keperawatan . (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
SIKI, DPD & PPNI. (2016). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: definisi dan tindakan
keperawatan . (Edisi 1). Jakarta: DPPPPNI.
Boustani, H., Pakseresht, S., Haghdoust, M., Qanbari, S., & Mehregan-nasab, H. (2017). Effect of
psychological preparation on anxiety level before colo- noscopy in outpatients referred to
Golestan Hospital in Ahvaz, 12(3), 235–239. https://doi.org/10.1007/s11515-0171451-5
Mclachlan, S., Clements, A., & Austoker, J.(2012). Patient Education and Counseling Patients ’
experiences and reported barriers to colonoscopy in the screening context — A systematic
review of the literature, 86, 137–146
Shafer, L. A., Walker, J. R., Waldman, C.,Bernstein, C. Y. V. M. C. N., & Park, L. H. J. (2018).
Factors Associated with Anxiety About Colonoscopy : The Preparation , the Procedure , and the
Anticipated Findings. Digestive Diseases and Sciences, (0123456789).
https://doi.org/10.1007/s10620-0184912-z