FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Wisma Srikandi Tanggal rawat :

26/11/2020

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Nn. S
L/P :P
Umur : 26
Alamat : Degolan 60/28 Bumirejo Lendah, Kulon Progo, D.I. Yogyakarta
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
No. RM : 0-08-22-42
Tgl Pengkajian : 17/11/2020

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan sudah diwarat di Rumah Sakit Jiwa selama 3x, dirinya merasa
diejek dan marah- marah dan memukul orang ketika kesal, pasien tidak tidak minum
obat, dan meresahkan warga sehingga keluarga mengantarkan pasien ke RSJ Grhasia
Daerah Istimewa Yogyakarta..

III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ■ya□tidak

2. Pengobatan sebelumnya : ■berhasil □belum berhasil□ tidak berhasil
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain
Jelaskan No 1,2,3 :
1. Pada tahun 2016 pasien pernah dirawat di ruang Bima RSJ Grhasia DIY,
karena pasien marah-marah.
 2. Pasien mengatakan pernah dirawat inap sebanyak 3 kali yaitu tahun 2016 dan
2018.
3. Pasien mengatakan pernah memukul orang
Masalah keperawatan :
1. Perilaku kekerasan
2. Resiko mencederai orang lain

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? □ada ■tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pada saat bekerja maupun dilingkungan rumah pasien mengatakan sering dibully
oleh masyarakat karna keluar dari RSJ sehingga pasien sulit untuk bergaul.
Masalah keperawatan :
Harga Diri Rendah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital : TD: 105/81 HR: 90x/menit S: 36,10C RR: 20x/menit

b. Ukur : TB: 153cm, BB: 43kg, □naik ■turun

c. Keluhan Fisik : □ada ■tidak ada
Jelaskan: Pada saat pemeriksaan fisik pasien tidak ada keluhan fisik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal satu rumah
Jelaskan : Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara, pasien memiliki saudara laki-
laki, orang tua pasien masih hidup dan pasien tinggal dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri :
Pasian bersyukur kepada Allah SWT atas semua yang diciptakannya didalam
tubuhnya.
b. Identitas diri :
Pasien mengatakan anak kedua dari empat bersaudara
c. Peran :
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarganya,
pasien merasa sedih dengan keadaanya saat ini berada di rumah sakit jiwa.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarganya,
pasien merasa sedih dengan keadaanya saat ini berada di rumah sakit jiwa.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan saat punya masalah menceritakan kepada keluarga. namun
tidak di dengarkan. Sehingga pasien merasa tidak ada yang peduli
Masalah keperawatan :
Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga.
b.
c. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dirumah seperti pengajian
maupun bergotong-royong dimasyarakat
d. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan tidak ada hambatan saat besosialisasi tetapi orang yang
diajak bersosialisasi harus mampu memahami pasien.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan beragama Islam dan menyakini bahwa sakitnya pasa saat ini
adalah cobaan dari Allah.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan dalam melaksanakan ibadah, pasien hanya melakukan sholat
5 waktu.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

STATUS MENTAL
1. Penampilan :

□Tidak rapi
□Penggunaan pakaian tidah sesuai
□Cara berpakaian tidak seperti biasanya
■lain-lain
Jelaskan:
Pasien berpenampilan rapi seperti pemakaian baju tidak terbaik, baju selalu di
ganti setiap hari kancing baju si kancing, kuku tidak panjang, tidak berbau, mandi
2x sehari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Pembicaraan :

□Cepat □Keras □Gagap

□Inkoherensi □Apatis □Lambat
□Membisu □TidakmampumemulaiBerbicara ■lain-lain
Jelaskan:
Pembicaraan pasien normal dapat memulai pembicaraan, menjaga kontak mata, dan
ada respon jika diajak bicara.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
3. Aktivitas Motorik :

■Lesu □Tegang □Gelisah

□Agitasi □ TIK □Grimasen
□Tremor □Kompulsif ■lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama 1 minggu dan pasien tampak pucat,
sekitar mata terlihat hitam dan sering menguap
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

4. Alam Perasaan (emosi) :

■Sedih □Ketakutan □Putus asa

□Khawatir □Gembira □Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan merasa sedih karna belum dijemput sama keluarganya untuk
pulang ke rumah padahal surah diperbolehkan pulang, pasien merasa senang karna
punya banyak teman dan mahasiswa praktekan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

5. Afek :

□Datar □Tumpul □Labil

□Tidak sesuai ■Lain-lain
Jelaskan:
Afek pasien sesuai, dimana pasien jika diberikan pertanyaan yang menyedihkan
pasien merasa sedih karena kangen sama orang tuanya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Interaksi selama wawancara :

□Bermusuhan □Tidak Kooperatif □Mudah tersinggung

□Kontak mata kurang □Defensif □Curiga

 Jelaskan: -
Masalah keperawatan : -
7. Persepsi–Halusinasi :

□Pendengaran □Penglihatan □Perabaan

□Pengecapan □Penghidu
Jelaskan: -
Masalah keperawatan : tidak ada masalah halusinasi
8. Proses Pikir :

□Sirkumstansial □Tangensial □Kehilangan Asosia

■Flight of Idea □Blocking □Perseverasi
Jelaskan: Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan dan bicara
tidak berbelit-belit.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Isi Pikir :

□Obsesi □Fobia □Hipokondria

□Depersonalisasi □Ide yang terkait □Pikiranmagis
Jelaskan: -
Masalah keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran :

□Binggung □
Sedasi □Stupor
Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) :
□Waktu □Orang □Tempat
Jelaskan:
Kesadaran pasien komposmentis dan tidak ada gangguan orientasi, seperti dapat
mengenal perawat dan ingat nama-nama perawat dan ayah, ibu, saudara-
saudaranya, pasien juga ingat alamat rumahnya dan sekarang tau kalau pasien
berada di Rumah Sakit Jiwa.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori :

■Gangguan daya ingat jangka panjang

□Gangguan daya ingat jangka menengah
 □Gangguan daya ingat jangka pendek
□Konfabulasi
Jelaskan:
Pasien dapat mengingat kejadian jangka panjang dan saat ini, seperti mampu
menceritakan bahwa dirinya pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa selama 3x, pasien
dapat mengulang kata-kata perawat setelah diberitahu, misalnya mengontrol
perilaku kekerasan (marah).
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

□Mudah beralih □Tidak mampu berkonsentrasi

□Tidak mampu berhitung sederhana ■Lain-lain
Jelaskan:
Pasien dapat berkonsentrasi selama wawancara dan tidak mudah beralih ketika
diajak bicara, selalu nyambung dan pasien mampu berhitung 2 + 2 = 4
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan Penilaian :

■Gangguan ringan □Gangguan bermakna

□Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan mampu mengambil keputusan saat ditanya apabila pasien mulai
merasa ingin marah, apa yang dilakukan pasien? Pasien mengatakan diam,
melakukan nafas dalam dan kemudian istigfa
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya Tilik Diri :

□Mengingkari penyakit yang diderita

□Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
■lain-lain
Jelaskan:
Pasien menerima keadaan sakit jiwanya dengan tidak menyalahkan siapapun
sebagai akibat sakit jiwanya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapian rumah √
Perawatan kesehatan √
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain
Jelaskan:
Pasien dapat melakukan kemampuan memenuhi kebutuhannya sendiri.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

a. Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi - -
Kebersihan - -
Makan - -
Buang air kecil / BAK - -
Buang air besar / BAB - -
Ganti pakaian - -

Jelaskan:
Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?
■Puas □Tidak puas
 Apakah makan memisahkan diri?
□Ya ■Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3xsehari
 Nafsu makan :
□
Meningkat ■Menurun □Berlebihan □Sedikit
 Berat badan :
□Meningkat ■Menurun
 BB saat ini : 43 Kg, BB terendah : 40 Kg, BB tertinggi : 45 Kg
Jelaskan: Pasien mengatakan nafsu makan kadang meningkat dan kadang menurun,
berat badannya menjadi menurun 43 Kg dari 50 Kg. pasien menatkan menurun
karena tidak bahagi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

c. Istirahat dan tidur :

 Apakah ada masalah tidur ?
■Ada □Tidak ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
□Segar ■Tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
■Ya , lamanya : 30 menit □Tidak
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
 □Ada ■Tidak ada
 Tidur malam jam : 09.00, bangun jam : 05.00, rata-rata tidur malam :8jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?
■Sulit untuk tidur □Samnambulisme □Gelisah saat tidur
□bangun terlalu pagi □Terbangun saat tidur□Berbicara saat tidur
Jelaskan:
Pasien merasa sulit tidur, selalu bangun antara jam 2.00/3.00 pagi
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur .
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
■Ya □Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
■Ya □Tidak
 Mengatur penggunaan obat :
■Ya □Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Perawatan lanjutan ■Ya □Tidak
Sistem pendukung □Ya ■Tidak
Jelaskan:
 Pasien mengatakan mengatur jadwal minum obat-obatan dan pesien mengatakan
bersedia melakukan kontrol kesehatan ke RSJ lagi jika sudah di rumah.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VII.MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
√ Berbicara dengan orang lain - Minum alkohol
√ Mampu menyelesaikan masalah - Reaksi lambat/berlebih
√ Teknik relaksasi - Bekerja berlebihan
√ Aktifitas konstruktif - Menghindar dari orang lain
√ Olah raga - Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan:
Pasien menunjukkan mekanisme koping adaptif, dimana pasien dapat berbicara
dengan orang lain, senam pagi, mampu menyelesaikan masalah, dapat melakukan
teknik relaksasi dan dapat melakukan kegiatan dengan normal.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

□Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Pasien mengatakan suka berbaur dengan teman sesamanya di Rumah Sakit Jiwa

□Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Pasien mengatakan suka berinteraksi dengan teman-temannya.

□Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya

Pasien mengatakan lulus dari SMK

□Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya

Pasien mengatakan pernah bekerja sebagai kasir di sebuah toko

□Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Pasien mengatakan tidak ada masalah komunikasi dengan ayah, ibu maupun saudara-
saudaranya.

□Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya

 Pasien mengatakan tidak malu dengan masalah perekonominya

□Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya

Pasien mengatakan mengikuti apa saja yang harus dilakukan guna kesembuhannya dan
pasien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?

□Penyakit jiwa □Faktor presipitasi □Sistem pendukung

□Penyakit fisik □Koping ■Obat-obatan
□lain-lain
Jelaskan:
Pasien mengatakan mengetahui apa penyebab penyakit jiwa dan akibatnya, pasien juga
tidak mengetahui obat-obatan yang di minumnya.
Masalah keperawatan : Kurangnya pengetahuan

X. ASPEK MEDIS
Terapi medis :
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
 1 Risperidone 2mg Oral Untuk mengatasi gangguan
mental/ mood

2 Trihexpyhenidil 2mg Oral Untuk mengobati gejala

ekstropiramidal akibat efek
samping obat.

3 Clozapine 25mg Oral Untuk mengurangi gejala

psikosis

4 Lorazepam 25 mg Oral Untuk mengatasi gangguan

kecemasan

Laboratorium :

Nilai
No Pemeriksaan (Satuan) Nilai Normal

1. Homoglobin 12, 6 12-16 gr/dl

2. Jumlah lekosit 14,3 5-11 ribu/mmk
3. Hematokrit 35,5 37-45%
4. trombosit 336 150-450 rb/mmk
5. lymphosit 10,5 22-40 %
6. neutrophil 83,3 36-66 %
7. MXD 6,2 < 10%
8. MCV 79,4 80 – 100 fl
9. MCH 28,2 26-34 pg
10. MCHC 35,5 32-36 %
11. Gula darah sewaktu 91 < 140 mg/dl
12. SGOT 22,2 < 31 UI / L
13. SPGT 6,5 < 32 UI / L
14. Ureum 36,1 10-50 mg
15. Kreatinin 0,56 0,5 – 0,9 mg/dl
16. kalium 3,9 3,4 – 4,5 mmol/L
17. chlorida 103 100-108 mmol/ L
18. HBsAG (kualitatif) Negatif Negatif
19. Jumlah eritrosit 4,47 4 – 5 juta/ mmk
20. Natrium 140 136-145 mmol/L
XI. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Pasien mengatakan dirinya merasa - TD: 105/81 mmHg
masih sering ingin marah - HR: 90 x/menit
- Pasien mengatakan saat punya - S: 36,10C
masalah menceritakan ke ibunya. - RR: 20x/menit
Tapi ibunya kurang peduli dengan - TB: 153 cm, BB: 43 Kg
ceritanya - Pasien nafas dalam saat merasa sedang
- Pasien mengatakan jika marah biasa ingin marah-marah
sampai melempar barang kepada - Pasien sesekali mengepalkan
seseorang yang membuat dia kesal. tangannya saat bicara
- Pasien mengatakan ingin segera - Pasien banyak diam
pulang dan bisa bertemu dengan - Saat bicara pasien nada pelan, dan
keluarganya, pasien merasa sedih gampang kesal
dengan keadaanya saat ini berada di - Pasien telihat tidak suka di ajak
rumah sakit jiwa. ngobrol sama orang yang tidak di
- Pasien mengatakan malas keluar kenal
rumah karena sering di bully oleh
orang sekitar

XII.ANALISA DATA
N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
o
1. Subyektif Resiko Perilaku
- Pasien mengatakan dirinya Kekerasan
merasa masih sering ingin
marah
- Pasien mengatakan saat
punya masalah menceritakan
ke ibunya, namun ibunya
tidak peduli apayang di
bicarakan.
- Pasien mengatakan jika
marah biasanya melempar
batu sama seseorang yang
membuatnya kesal.
Obyektif
- Pasien nafas dalam saat
merasa sedang ingin marah-
marah
- Pasien sesekali
mengepalkan tangannya
saat bicara
- Pasien banyak diam
- Sekitar mata pasien terlihat
kehitaman dan pasien
sesekali menguap
- Saat bicara pasien nada
pelan, dan gampang kesal
- Pasien sesekali
mengepalkan tangannya
saat bicara

2. Subyektif Harga diri rendah

- Pasien mengatakan ingin
 segera pulang dan bisa
bertemu dengan keluarganya,
pasien merasa sedih dengan
keadaanya saat ini berada di
rumah sakit jiwa.
- Pasien mengatakan malas
keluar rumah karena sering
di bully oleh orang sekitar

Obyektif
- TD: 105/81 mmHg
- HR: 90 x/menit
- S: 36,10C
- RR: 20x/menit
- TB: 153 cm, BB: 43 Kg
- Pasien banyak diam
- Saat bicara pasien dengan
nada pelan, dan gampang
kesal
- Pasien telihat tidak suka di
ajak ngobrol sama orang
yang tidak dia kenal

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Resiko perilaku kekerasan (pada diri sendiri/orang lain/lingkungan) ditandai
dengan DS dan DO
2. Harga diri rendah di tandai dengan DS dan DO
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TT
NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN D
Selasa, Resiko Perilaku Kekerasan Setelah dilakukan tindakan SP I
17/11/2020 ditandai dengan : keperawatan selama 3 x 7 1. Identifikasi resiko perilaku kekerasan
Subyektif jam diharapkan perilaku (marah): penyebab, tanda dan gejala,
- Pasien mengatakan dirinya marah yang tidak jelas perilaku merah seperti apa yang
merasa masih sering ingin dirasakan klien dapat teratasi dilikukan klien (perasaan), akibat
marah dengan kriteria hasil: dari marah dan responnya
- Pasien mengatakan saat 1. Klien mampu menyebutkan 2. Jelaskan cara mengontrol perilaku
punya masalah menceritakan tanda-tanda akan kekerasan (marah): terapi relaksasi
ke ibunya, namun ibunya melakukan kekerasan nafas dalam, memukul bantal/kasur,
tidak peduli apayang di seperti ingin marah, melakukan hobby seperti bernyanyi
bicarakan. jengkel, ingin merusak, dan melakukan kegiatan positif
- Pasien mengatakan jika memukul dll. 3. Latih cara mengontrol perilaku
marah biasanya melempar 2. Klien bersedia melaporkan kekeraan dengan nafas dalam,
batu sama seseorang yang kepada petugas kesehatan memukul bantal, melakukan kegiatan
membuatnya kesal saat muncul tanda-tanda yang positif
Obyektif akan melakukan kekerasan 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
- Pasien nafas dalam saat 3. Klien melaporkan kepada latihan mengontrol marah
merasa sedang ingin marah- petugas kesehatan setiap SP II
marah akan melakukan kekerasan 1. Evaluasi kegiatan mengontrol marah,
- Pasien sesekali (marah) beri pujian.
 mengepalkan tangannya 4. Pasien mampu 2. Latih cara mengontrol marah dengan
saat bicara mengidentifikasi respon obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna,
- Pasien banyak diam terhadap marah dosis, frekuensi, kontinuitas minum
- Sekitar mata pasien terlihat 5. Pasien dapat menerima obat)
kehitaman dan pasien penjelasan tentang cara 3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
sesekali menguap mengontrol marah latihan mengontrol marah dan minum
- Saat bicara pasien nada 6. Pasien mampu mengetahui obat.
pelan, dan gampang kesal akibat dari marah SP III
- Pasien sesekali 1. Evaluasi kegiatan latihan mengontrol
mengepalkan tangannya marah dan beri pujian.
saat bicara 2. Latih cara mengontrol marah dengan
cara spiritual saat terjadinya marah.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan mengontrol marah,
minum obat dan spiritual
Selasa,
17/11/2020 SP 1
Harga Diri Rendah Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemapuan
Subyektif keperawatan selama 3 x 7 jam melakukan kegiatan dan aspek
- Pasien mengatakan ingin diharapkan klien positif pasien (buat daftar
segera pulang dan bisa kepercayaanya meningkat kegiatan)
bertemu dengan keluarganya, dengan kreteria hasil: 2. Bantu pasien menilai kegiatan
 pasien merasa sedih dengan 1. Pasien mampu yang dapat dilakukan saat ini
keadaanya saat ini berada di mengidentifikasi (pilih dari daftar kegiatan): buat
rumah sakit jiwa. kemapuan melakukan daftar kegiatan yang dapat
- Pasien mengatakan malas kegiatan dilakukan saat ini.
keluar rumah karena sering 2. Pasien mampu
di bully oleh orang sekitar mengidentifikasi aspek 3. Bantu pasien memilih salah satu
positif yang dimiliki kegiatan yang dapat di lakukan
Obyektif ( buat daftar kegiatan) saat ini untuk latihan
- TD: 105/81 mmHg 3. Pasien mampu 4. Latih kegiatan yang dipilih (alat
- HR: 90 x/menit melakukan kegiatan yang dan cara melakukannya)
- S: 36,10C di pilih ( alat dan cara 5. Masukkan pada jadwal kegiatan
- RR: 20x/menit melakukanya) untuk latihan dua kali perhari.
- TB: 153 cm, BB: 43 Kg SP II
- Pasien banyak diam 1. Evaluasi kegiatan pertama yang
- Saat bicara pasien nada telah dilatih dan beri pujian
pelan, dan gampang kesal 2. Bantu pasien memilih kegiatan
- Pasien telihat tidak suka di kedua yang di latih
ajak ngobrol sama orang 3. Latih kegiatan kedua (alat dan
yang tidak di kenal cara)
4. Masukan pada jadwal kegiatan
untuk latihan dua kegiatan
masing-masing dua kali per hari.
SP III
1. Evaluasi kegiatan pertama dan
kedua yang telah dilatih dan
berikan pujian
2. Bantu pasien memilih kegiatan
ketiga yang akan di latih
3. Latih kegiatan ketiga (alat dan
cara)
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuuk latihan tiga kegiatan,
masing-masing dua kali perhari.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (I)
NO TTD
DIAGNOSA
TGL/JA IMPLEMENTASI EVAULASI
KEPERAWATAN
M
Selasa, Resiko Perilaku SP I S:
17/11/202 Kekerasan ditandai 1. Menanyakan perasaan pasien - Pasien mengatakan kadang-kadang
0 dengan : 2. Menjelaskan cara cuci tangan masih suka jengkel saat di Tanya-
- Pasien mengatakan 3. Menjelaskan cara mengontrol emosi tanya
dirinya merasa masih 4. Mengidentifikasi resiko perilaku O:
sering ingin marah kekerasan (marah): penyebab, tanda dan - Pasien terlihat mengikuti cara
- Pasien mengatakan saat gejala, perilaku merah seperti apa yang mengontrol marah
punya masalah dilikukan klien (perasaan), akibat dari A: Masalah teratasi sebagian (resiko
menceritakan ke marah dan responnya perilaku kekerasa ; marah)
ibunya, namun ibunya 5. Menjelaskan cara mengontrol perilaku P:
tidak peduli apa yang kekerasan (marah): terapi relaksasi nafas - Lanjutkan intervensi
di bicarakan. dalam, memukul bantal/kasur, - Ajarkan pasien untuk mengontrol
- Pasien mengatakan jika melakukan hobby seperti bernyanyi dan marah dengan cara nafas dalam atau
marah biasanya melakukan kegiatan positif melakukan kegiatan yang positif,
 melempar batu sama 6. Melatih cara mengontrol perilaku sehari sebayak 3xsehari
seseorang yang kekeraan dengan nafas dalam, memukul - Lanjutkan SP II
membuatnya kesal bantal, melakukan kegiatan yang positif
Obyektif 7. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk
- Pasien nafas dalam latihan mengontrol marah
saat merasa sedang
ingin marah-marah
- Pasien sesekali SP II
mengepalkan 1. Mengevaluasi kegiatan mengontrol S:
tangannya saat bicara marah, dan beri pujian. - Pasien mengatakan kadang-kadang
- Pasien banyak diam 2. Melatih cara mengontrol marah dengan masih ingin marah karena hal yang
- Sekitar mata pasien obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, tidak jelas
terlihat kehitaman dan dosis, frekuensi, kontinuitas minum O:
pasien sesekali obat) - Pasien terlihat mengikuti cara
menguap 3. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk mengontrol marah dan minum obat
- Saat bicara pasien latihan mengontrol marah dan minum dengan benar
nada pelan, dan obat. A:
gampang kesal - Masalah teratasi sebagian “resiko
- Pasien sesekali perilaku kekerasan ; marah”
mengepalkan P:
tangannya saat bicara - Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk mengontrol marah
 dengan cara minum obat dengan cara 6
benar
SP III - Lanjutkan SP III
1. Mengevaluasi kegiatan latihan
mengontrol marah dan beri pujian. S:
2. Melatih cara mengontrol marah dengan - Pasien mengatakan kadang merasa
cara spiritual saat terjadinya marah. kesal saat di Tanya-tanya yang dia tidak
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan suka dengan pertanyaanya
untuk latihan mengontrol marah, minum O:
obat dan spiritual - Pasien terlihat mengikuti cara
mengontrol marah dengan cara spiritual
(istigfar), minum obat dan melakukan
kegiatan yang positif
A:
- Masalah teratasi sebagian “resiko
perilaku kekerasan ; marah”
P:
- Pertahankan intervensi
- Ajarkan pasien untuk mengontrol
marah dengan cara beristigfar, sholat,
minum obat dan bercakap-cakap
Rabu , dengan teman-temannya sebayak 4
18/11/202 Harga diri rendah SP 1 kali atau lebih.
0 - Pasien mengatakan 1. Mengidentifikasi kemapuan
ingin segera pulang dan melakukan
bisa bertemu dengan kegiatan dan aspek positif pasien
keluarganya, pasien (buat daftar kegiatan). S:
merasa sedih dengan 2. Membantu pasien menilai kegiatan - Pasien mengatakan saat punya
keadaanya saat ini yang dapat di lakukan saat ini ( pilih masalah menceritakan ke ibunya,
berada di rumah sakit dari daftar kegiatan): buat daftar tetapi ibunya tidak peduli apa yang
jiwa. kegiatan yang dapat dilakukan saat telah di ceritakan
- Pasien mengatakan ini.
malas keluar rumah 3. Membantu pasien memilih salah O :
karena sering di bully satu kegiatan yang dapat dilakukan - Kontak mata baik dan sudah tidak
oleh orang sekitar saat ini untuk latihan. menuduk Pasien terlihat
4. Melatih kegiatan yang dipulih (alat melakukan kegiatan yang sudah di
Obyektif dan cara melakukannya) ajarkan.
- TD: 105/81 mmHg 5. Memasukkan pada jadwal kegiatan A :
- HR: 90 x/menit untuk latihan dua kali per hari - Masalah teratasi sebagian
- S: 36,10C P : Lanjutkan intervensi
- RR: 20x/menit - Ajarkan pasien untuk melakukan
- TB: 153 cm, BB: 43 kegiatan sesuai kemampuanya
Kg seperti mencuci gelas, mengelap
- Pasien banyak diam meja dll.
- Saat bicara pasien
nada pelan, dan
gampang kesal
Pasien telihat tidak suka di
ajak ngobrol sama orang
yang tidak di kenal
SP III
SP II - Lanjutkan SP II
1. Mengevaluasi kegiatan pertama
yang telah dilatih dan diberi pujian S:
2. Membantu pasien memilih - Pasien mengatakakan senang
kegiatan kedua yang di latih ngobrol sama orang-orang yang
3. Melatih kegiatan kedua (alat dan mereka percaya
cara) O:
4. Memasukan pada jadwal kegiatan - Kontak mata baik dan sudah tidak
untuk latihan: dua kegiatan masing- menuduk
masing dua kali perhari. A:
- Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuanya
seperti mencuci gelas, mengelap
meja dll.
- Lanjutkan SP III
1. Mengevaluasi kegiatan pertama dan S:
kedua yang telah di latih dan - Pasien mengatakakan senang jika
diberikan pujian ada kegiatan
 2. Membantu pasien memilih kegiatan O :
ketiga yang akan dipilih - Pasien terlihat senang saat
3. Melatih kegiatan ketiga (alat dan melakukan kegiatan
cara) A:
4. Masukkan pada jadwal kegiatan - Masalah teratasi sebagian
untuk latihan : tiga kegiatan masing- P : Lanjutkan intervensi
masing dua kali perhari. - Ajarkan pasien untuk melakukan
- kegiatan sesuai kemampuanya
seperti mencuci gelas, ngobrol
bersama temanya, dan menyapu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (II)

NO DIAGNOSA TTD
IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN
Selasa, Resiko Perilaku SP I S:
27/10/202 Kekerasan ditandai 1. Menanyakan perasaan pasien - Pasien mengatakan saat ingin marah
0 dengan : 2. Menjelaskan cara cuci tangan ia melakukan kegiatan yang positif,
Subyektif 3. Menjelaskan cara mengontrol emosi yaitu menyanyi
- Pasien mengatakan 4. Mengidentifikasi resiko perilaku O:
dirinya merasa masih kekerasan (marah): penyebab, tanda dan - Kontak mata baik dan sudah tidak
sering ingin marah gejala, perilaku merah seperti apa yang begitu tajam
- Pasien mengatakan dilikukan klien (perasaan), akibat dari - Pasien terlihat melakukan kegiatan
saat punya masalah marah dan responnya yang sudah diajarkan
menceritakan ke 5. Menjelaskan cara mengontrol perilaku A:
ayahnya, namun kekerasan (marah): terapi relaksasi nafas - Masalah teratasi sebagian “resiko
sering marah-marah dalam, memukul bantal/kasur, perilaku kekerasan : marah”
saat seseorang berisik melakukan hobby seperti bernyanyi dan P:
didekatnya. melakukan kegiatan positif - Lanjutkan intervensi
- Pasien mengatakan 6. Melatih cara mengontrol perilaku - Ajarkan pasien untuk melakukan
jika marah bias kekeraan dengan nafas dalam, memukul kegiatan sesuai kemampuannya
sampai melempar bantal, melakukan kegiatan yang positif seperti mencuci gelas, dll sebayak 3x
barang-barang dan 7. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk sehari
memecahkannya latihan mengontrol marah - Lanjutkan SP II
-
Obyektif
- Pasien nafas dalam SP II
 saat merasa sedang 1. Mengevaluasi kegiatan mengontrol S:
ingin marah-marah marah, dan beri pujian. - Pasien mengatakan masih sering
- Pasien tidak bisa 2. Melatih cara mengontrol marah dengan jengkel pada orang-orang sekitar saat
diam, over aktif obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, di tegur.
- Saat bicara pasien frekuensi, kontinuitas minum obat) O:
kadang-kadang 3. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk - Kontak mata baik
masih dengan nada latihan mengontrol marah dan minum - Pasien terlihat melakukan kegiatan
tinggi dan menatap obat. yang sudah di ajarkan seperti
dengan tajam melakukan kegiatan yang positif
- Pasien sesekali A:
mengepalkan - Masalah teratasi sebagaian “resiko
tangannya saat perilaku kekerasan : marah”
bicara P:
- Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuan pasien
seperti menyapu, mencuci gelas,
menjemur dan berdiskusi dengan
SP III pasien yang lainnya
1. Mengevaluasi kegiatan latihan - Lanjutkan SP III
mengontrol marah dan beri pujian
2. Melatih cara mengontrol marah dengan S :
 cara spiritual saat terjadinya marah. - Pasien mengatakan senang
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan mengobrol dan tidak merasa
untuk latihan mengontrol marah, kesepian
minum obat dan spiritual - Pasien mengatakan sudah bisa
mengontol marah dengan cara
istigfar
Rabu, Harga Diri Rendah SP 1 P:
18/11/202 Subyektif 1. Mengidentifikasi kemapuan - Lanjutkan intervensi
0 - Pasien mengatakan melakukan - Mengontol amarah
ingin segera pulang kegiatan dan aspek positif pasien
dan bisa bertemu (buat daftar kegiatan). S:
dengan keluarganya, 2. Membantu pasien menilai kegiatan - Pasien mengatakan saat punya
pasien merasa sedih yang dapat di lakukan saat ini ( pilih masalah menceritakan ke ibunya,
dengan keadaanya dari daftar kegiatan): buat daftar tetapi ibunya tidak peduli apa yang
saat ini berada di kegiatan yang dapat dilakukan saat telah di ceritakan
rumah sakit jiwa. ini.
- Pasien mengatakan 3. Membantu pasien memilih salah O :
malas keluar rumah satu kegiatan yang dapat dilakukan - Kontak mata baik dan sudah tidak
karena sering di bully saat ini untuk latihan. menuduk Pasien terlihat
oleh orang sekitar 4. Melatih kegiatan yang dipulih (alat melakukan kegiatan yang sudah di
dan cara melakukannya) ajarkan.
Obyektif 5. Memasukkan pada jadwal kegiatan - Masalah teratasi sebagian
- TD: 105/81 mmHg
- HR: 90 x/menit
- S: 36,10C
- RR: 20x/menit
- TB: 153 cm, BB: 43
Kg
- Pasien banyak diam
- Saat bicara pasien SP II
nada pelan, dan
gampang kesal
- Pasien telihat tidak
suka di ajak ngobrol
sama orang yang
tidak di kenal
untuk latihan dua kali per hari P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuanya dan
yang dia suka.
- Lanjutkan SP II
1. Mengevaluasi kegiatan pertama
yang telah dilatih dan diberi pujian S:
2. Membantu pasien memilih - Paien mengatakan masisedikit
kegiatan kedua yang di latih takut untuk bersoasialsi sama
3. Melatih kegiatan kedua (alat dan lingkungan
cara) O:
4. Memasukan pada jadwal kegiatan - Kontak mata baik dan sudah tidak
untuk latihan: dua kegiatan masing- menunduk saat di ajak bercerita.
masing dua kali perhari. A:
- Lanjutkan intervensi
P:
- Ajarkan pasien untuk melakukan
kegiatan sesuai kemampuan pesian
seperti mencuci gelas, menyapu dll.

SP III
1. Mengevaluasi kegiatan pertama dan S :
kedua yang telah di latihdan
diberikan pujian
2. Membantu pasien memilih kegiatan O :
ketiga yang akan dipilih
3. Melatih kegiatan ketiga (alat dan
- cara)
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan : tiga kegiatan masing- A :
masing dua kali perhari.
- Lanjutkan SP III
.
- Pasien mengatakan merasa berguna
karena bisa membantu orang lain.
- Kontak baik dan sudah tidak
menunduk
- Pasien terlihat sudah melakukan
kegiatan yang sudah di ajarkan
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Ajarkan merapikan tempat tidur
setalah di pakai dan mengikuti
kegiatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (III)
NO DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN
Selasa , Resiko Perilaku Kekerasan SP I S:
17/11/2020 ditandai dengan : 1. Menanyakan perasaan pasien - Pasien mengatakan sudah tidak ingin
Subyektif 2. Menjelaskan cara cuci tangan marah karena lebih lega rasanya saat
- Pasien mengatakan 3. Menjelaskan cara mengontrol emosi kondisi baik-baik saja, hanya saja pada
dirinya merasa masih 4. Mengidentifikasi resiko perilaku saat-saat tertentu pasien masih ada rasa
sering ingin marah kekerasan (marah): penyebab, tanda dan ingin marah yang tidak tahu asalnya dari
- Pasien mengatakan saat gejala, perilaku merah seperti apa yang mana
punya masalah dilikukan klien (perasaan), akibat dari O:
menceritakan ke marah dan responnya - Kontak mata baik dan sudah tidak begitu
ayahnya, namun sering 5. Menjelaskan cara mengontrol perilaku tajam
marah-marah saat kekerasan (marah): terapi relaksasi nafas - Pasien terlihat melakukan kegiatan yang
seseorang berisik dalam, memukul bantal/kasur, sudah diajarkan seperti menyapu,
didekatnya. melakukan hobby seperti bernyanyi dan mengelap meja, dan terlihat menarik
- Pasien mengatakan jika melakukan kegiatan positif nafas dalam saat begong sendiri
marah bias sampai 6. Melatih cara mengontrol perilaku A:
melempar barang-barang kekeraan dengan nafas dalam, memukul - Masalah teratasi sebagian “resiko
dan memecahkannya bantal, melakukan kegiatan yang positif perilaku kekerasan : marah”
Obyektif 7. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk P:
- Pasien nafas dalam saat latihan mengontrol marah - Lanjutkan intervensi
merasa sedang ingin - Ajarkan pasien untuk melakukan
 marah-marah kegiatan sesuai kemampuannya seperti
- Pasien tidak bisa diam, mencuci gelas, merapikan tempat tidur
over aktif dan berbincang-bincang dengan teman-
- Saat bicara pasien teman di wisma srikandi
kadang-kadang masih - Lanjutkan SP II
dengan nada tinggi dan SP II
menatap dengan tajam 1. Mengevaluasi kegiatan mengontrol S:
- Pasien sesekali marah, dan beri pujian. - Pasien mengatakan kadang saat bengong
mengepalkan tangannya 2. Melatih cara mengontrol marah dengan tiba-tiba ada rasa jengkel tapi sudah bisa
saat bicara obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, diredam dengan cara mengobrol dengan
frekuensi, kontinuitas minum obat) teman dekatnya.
3. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk O:
latihan mengontrol marah dan minum - Kontak mata baik
obat. - Pasien terlihat melakukan kegiatan yang
sudah di ajarkan seperti melakukan
kegiatan yang positif
A:
- Masalah teratasi sebagaian “resiko
perilaku kekerasan : marah”
P:
- Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk melakukan
 kegiatan sesuai kemampuan pasien
- Anjurkan selalu patuh minum obat
- Lanjutkan SP III
-
SP III S:
1. Mengevaluasi kegiatan latihan - Pasien mengatakan sudah melakukan
mengontrol marah dan beri pujian cara istigfar dan sabar saat mulai muncul
2. Melatih cara mengontrol marah dengan rasa marah
cara spiritual saat terjadinya marah. O:
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan - Kontak mata baik
untuk latihan mengontrol marah, minum - Pasien terlihat lebih semangat
obat dan spiritual - Pasien mulai terlihat akrab dengan
pasien yg lain (beda kamar)
A:
- Masalah teratasi sebagian “resiko
perilaku kekerasan : marah”
P:
- Pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Ajarkan merapikan tempat tidur setelah
dipakai dan mengikuti kegiatan yang
disarankan oleh petugas kesehatan
- Anjurkan selalu mengingat sholat,
 berdoa saat sebelum makan maupun
melakukan kegiatan apapun
- Lanjutkan SP III

Harga diri rendah

Rabu. Subyektif
18/11/2020 - Pasien mengatakan ingin SP 1 S:
segera pulang dan bisa 1. Mengidentifikasi kemapuan - Pasien mengatakan sudah bisa
bertemu dengan melakukan berkomunikasi dengan baik dengan
keluarganya, pasien kegiatan dan aspek positif pasien orang sekitar
merasa sedih dengan (buat daftar kegiatan). O:
keadaanya saat ini berada 2. Membantu pasien menilai kegiatan - Pasien terlihat sudah senang saat
di rumah sakit jiwa. yang dapat di lakukan saat ini ( pilih mengobrol sama orang sekitar
- Pasien mengatakan malas dari daftar kegiatan): buat daftar - Saat berbicara pasien tidak
keluar rumah karena kegiatan yang dapat dilakukan saat menundukan kepala
sering di bully oleh ini. A : masalah teratsi sebagian
orang sekitar 3. Membantu pasien memilih salah P : lanjutkan intervensi
satu kegiatan yang dapat dilakukan - Memberikan kegiatan yang positif
Obyektif saat ini untuk latihan.
- TD: 105/81 mmHg 4. Melatih kegiatan yang dipulih (alat
- HR: 90 x/menit dan cara melakukannya)
- S: 36,10C 5. Memasukkan pada jadwal kegiatan
- RR: 20x/menit
- TB: 153 cm, BB: 43 Kg
- Pasien banyak diam
- Saat bicara pasien nada
pelan, dan gampang
kesal
- Pasien telihat tidak suka
di ajak ngobrol sama
orang yang tidak di
kenal
-
untuk latihan dua kali per hari
SP II S:
1. Mengevaluasi kegiatan pertama - Pasien mengatakan senang jika ada kegiatan
yang telah dilatih dan diberi pujian - pasien senang mengobrol
2. Membantu pasien memilih O:
kegiatan kedua yang di latih - pasien terlihat senang melakukan
3. Melatih kegiatan kedua (alat dan kegiatan
cara) - pasien selalu ingin ngobrol
4. Memasukan pada jadwal kegiatan A : masalah teratasi sebagian
untuk latihan: dua kegiatan masing- P : lanjutkan intervensi
masing dua kali perhari. Menjadwalkan kegiatan pasien
S:
- pasien mengatakan senang melakukan
SP III kegiatan
1. Mengevaluasi kegiatan pertama dan O :
kedua yang telah di latih dan - pasien terlihat maumelakukan
diberikan pujian kegiatan
2. Membantu pasien memilih kegiatan A : masalah tertasi sebagian
ketiga yang akan dipilih P:
3. Melatih kegiatan ketiga (alat dan - Lanjutkan intervensi
 cara) - Melatih pasien berkomunikasi
4. Masukkan pada jadwal kegiatan - Menjadwal kegiatan pasien yang di
untuk latihan : tiga kegiatan masing- sukai
masing dua kali perhari. - Menjelaskan pentingnya minum obat