r

- - - ---·- PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

·------
■--------■
---------
•n••~me a:aa

RUMAH SAKIT UMU M

JL. Jendral Ahmad Yani No.9 Tangerang 15111
. . Telp. (021) 5523507, 5513709, (Hunting) Fax. (021) 5527104
. : PO BOX. 635 TNG .d
· · • - · · · e-mail : rsudtangerang@tangerakab.go.id website: www.rsu.ta ngerangkab.go.i

Tangerang, 19 April 2021

Larnpiran : -

Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan

Kepada,

Yth Kepala Paviliun Soka RSUD Kab.Tangerang

Di Tempat.

Sehubungan akan di Iaksanakannya penyuluhan kesehatan yang berjudul

''Penanganan Pertama Tersedak pada Orang Dewasa" Sebagai salah satu target
dalam mengisi lookbook mahasiswa Profesi Ners Stikes Banten yang akan
dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 21 April 2021

Waktu : 09.00 WIB - Selesai

Sasaran : Pasien dan Keluarga Pasien

Tempat : Paviliun Soka

Maka kami memohon agar sekiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin

penyuluhan demi terlaksananya kegiatan tersebut. Demikian surat permohonan ini
kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

· '\R ~
\. l
f /~-,

. ~· r✓. \ \ 1:fr·~
. . ... '·
(............... J.~V........)
 - -
-■------- -
--■ PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
---------
·--------■
--------- RUMAH SAKIT UMU M
JL. Jendral Ahmad Yani No.9 Tangerang 15111
Telp. (021) 5523507, 5513709, (Hunting) Fax. (021) 5527104
PO BOX. 635 TNG
e-mail : rsudtangerang@tangerakab.go.id website : www.rsu.tangerangkab.go.id

DAFTAR ANGGOT A PEMBER! PENDIDIKAN KESEHA TAN :

NO NAMA JABATAN

1. Desi Rusiana, SKep., Ners, MKM Dosen Pembimbing

2. Amalia Azzahra Mahasiswa

.," . Cika Nur Sintia Wulandari Mahasiswa

4. Desy Syaeputri Mahasiswa

5. Hartis Dihya Alqalbi Mahasiswa

6. Putri Sintiya Rahayu Mahasiswa

7. Mutiara Anjarwati Mahasiswa

8. Sarah Fadhilah Mahasiswa

9. Sheila Rahmani Mahasiswa

IO. Tamika Ichi Kayanti Mahasiswa

 DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN
RUANG SOKA RSUD KAB.TANGERANG

NO. NAMA PARAF

l . rtt Ult/<- .
I

8
 PEMERINTAH KABUPATEN. TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM
JL. Jendral Ahmad Yani No.9 Tangerang 15111
Telp. (021) 5523507, 5513709, (Hunting) Fax. (021) 5527104
PO BOX. 635 TNG
e-mail: rsudtangerang@tangerakab.go .idwebsite:www.rsu.tangerang kab.go.id

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan : Kepala Ruangan Paviliun Soka

Menerangkan bahwa benar telah di lakukan penyuluhan kesehatan di Paviliun

Soka Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang oleh dosen dan mahasiswa/1
program Profesi Ners STIKes Banten tahun ajaran 2020/2021 stase Keperawatan
Gawat Darurat (adapun terlampir), dimana kegiatan tersebut dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 21 April 2021
Tempat : Paviliun Soka
Dengan Judul : Penanganan Pertama Tersedak pada Orang Dewasa
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Terimakasih

Tangerang, April 2021

Kepala Ruangan