SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing kedua belah pihak :

Nama                          : _______________________________________________
Alamat                          : _______________________________________________
Sebagai perwakilan penjual / perwakilan Ahli Waris selanjutnya disebut dengan pihak pertama.

Nama                          : _______________________________________________
Alamat                        : _______________________________________________
Selanjutnya disebut dengan pihak kedua/ Pembeli

Dengan ini saya sebagai PIHAK PERTAMA pada tanggal 9 Mei 2021 telah menjual tanah warisan orang
tua seluas 14 RU, dan telah menerima pembayaran uang muka dari PIHAK KEDUA sebesar
Rp.12.000.000 ( dua belas juta rupiah).

Tanah tersebut telah mutlak dijual oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang disetujui oleh
semua Ahli Waris dari PIHAK PERTAMA dan para Saksi dari kedua belah pihak dengan harga per RU
Rp. 6000.000 ( enam juta rupiah ).

Adapun pihak-pihak ahli waris adalah sebagai berikut:

Nama                                                             Tanda Tangan

1. _______________________                        _________________________

2. _______________________                    _________________________

3. _______________________                         _________________________

4. _______________________                          _________________________

5. _______________________                         _________________________
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tulungagung, 9 Mei 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

___________________ ____________________

Saksi-saksi

1. _______________________ ______________

2. _______________________ ______________