BERITA ACARA SERAH TERIMA SEBIDANG TANAH SAWAH

Pada hari ini …………… tanggal ……………………… bulan ………………… tahun

……….., yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUGIARTO
Hubungan Status : Paman (anak Ny. Salminah)
Alamat : Jl. Bungur VI RT. 010/006 Kel. Rambutan, Kec. Ciracas
Jakarta Timur

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu (I).

Nama : MAYA SUSANTI

Hubungan Status : Keponakan (cucu Ny. Salminah)
Alamat : Jl. Raya Centex RT. 007/002 Kel. Ciracas, Kec. Ciracas
Jakarta Timur

Nama : HERMINA YULIANTI

Hubungan Status : Keponakan (cucu Ny. Salminah)
Alamat : Jl. Raya Centex RT. 007/002 Kel. Ciracas, Kec. Ciracas
Jakarta Timur
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II).
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kesatu (I) telah menyerahkan sebidang tanah
sawah seluas + 484 m2 di Kali Watu, Tri Warmo Kec. Kotowinangun, Kab. Kebumen
kepada Pihak Kedua (II) dan Pihak Kedua telah menerima dari Pihak Kesatu (I) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima kami buat dengan sesungguh-sungguhnya

Jakarta, 2021
Penerima
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

1. Maya Susanti ( Sugiarto )

2. Hermina Yulianti

Saksi:

1. …………………. …………………

2. …………………. …………………

3. …………………. …………………

4. …………………. …………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA SEBIDANG TANAH SAWAH

Pada hari ini …………… tanggal ……………………… bulan ………………… tahun

……….., yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUGIARTO
Hubungan Status : Paman (anak Ny. Salminah)
Alamat : Jl. Bungur VI RT. 010/006 Kel. Rambutan, Kec. Ciracas
Jakarta Timur

Selanjutnya disebut Pihak Kesatu (I).

Nama : MAYA SUSANTI

Hubungan Status : Keponakan (cucu Ny. Salminah)
Alamat : Jl. Raya Centex RT. 007/002 Kel. Ciracas, Kec. Ciracas
Jakarta Timur

Nama : HERMINA YULIANTI

Hubungan Status : Keponakan (cucu Ny. Salminah)
Alamat : Jl. Raya Centex RT. 007/002 Kel. Ciracas, Kec. Ciracas
Jakarta Timur
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II).
Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Kesatu (I) telah menyerahkan sebidang tanah
dengan luas 88 m2 yang terletak di Pisangan Baru 3 RT. 010 RW. 07 No. 246 Kel.
Pisangan Baru, Kec. Matraman, Jakarta Timur kepada Pihak Kedua (II) dan Pihak
Kedua telah menerima dari Pihak Kesatu (I) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima kami buat dengan sesungguh-sungguhnya

Jakarta, 2021
Penerima
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

1. Maya Susanti ( Sugiarto )

2. Hermina Yulianti

Saksi:

1. …………………. …………………

2. …………………. …………………

3. …………………. …………………

4. …………………. …………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIARTO
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bungur VI RT. 010/006 Kel. Rambutan, Kec. Ciracas
Jakarta Timur
Status : Anak Ny. Salminah (Almh)

Menyatakan bahwa tanah yang terletak di alamat :

1. Sebidang tanah yang terletak di Pisangan Baru 3 RT. 010 RW. 07 No. 246 Kel.
Pisangan Baru, Kec. Matraman, Jakarta Timur dengan luas + 88 m2 yang berbatasan
dengan: Sebelah Selatan dengan Mursidah, Sebelah Utara dengan Jalan MHT,
Sebelah Barat dengan M. Sholeh, dan Sebelah Timur dengan Armen, adalah benar
milik Ny. Salminah (Almarhumah).
2. Sebidang tanah sawah seluas + 484 m2 di Kali Watu, Tri Warmo Kec.
Kotowinangun, Kab. Kebumen
yang akan saya berikan kepada keponakan saya, yaitu:
1. Maya Susanti (cucu Ny. Salminah)
2. Hermina Yulianti (cucu Ny. Salminah)
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan sesuai kesepakatan bersama. (Surat tanah terlampir).

Jakarta, 2021
Penerima
Pihak Kedua (II) Pihak Kesatu (I)

1. Maya Susanti ( Sugiarto )

2. Hermina Yulianti

Saksi:

1. …………………. …………………

2. …………………. …………………

3. …………………. …………………

4. …………………. …………………
 SURAT KUASA

Nama Lengkap : NURJANAH

No. KTP : 3218064106570002
Tempat, Tgl. Lahir : Bekasi, 01 Juni 1957
Alamat : Jl. Mekar Sari Barat RT. 002 RW. 016 Desa Mekar Sari
Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap : AGUS NURHADI

No. KTP : 32160616087 600019
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 16 Agustus 1976
Alamat : Jl. Mekar Sari Barat RT. 002 RW. 016 Desa Mekar Sari
Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi

Selanjutnya Pihak Kedua untuk mengurus KTP yang hilang di Dukcapil Tambun
Selatan Bekasi.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tambun, 8 Maret 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

( AGUS NURHADI ) ( NURJANAH )