BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

2.1.1 Identitas pasien

Nama : Tn. U

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tanggal lahir : 12 Desember 1947

Usia : 73 tahun

Alamat : Desa Nga Matang Ubi, Lhoksukon, Aceh Utara

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Kunjungan : 5 Maret 2020

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan utama : Batuk kadang disertai darah

2.2.2 Keluhan tambahan : lemas, nafsu makan menurun, dada terasa penuh

2.2.3 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dibawa ke Puskesmas Lhoksukon tanggal 17 Februari 2020

dengan keluhan batuk yang kadang disertai dengan keluarnya bercak darah yang

dialami kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya keluhan hanya batuk yang

kadang berdahak, tetapi setelah 3 bulan batuk mulai disertai munculnya bercak

darah saat pasien batuk. Selain itu pasien juga mengeluhkan kadang terasa lemas

pada saat beraktifitas dan dada kadang terasa penuh. Batuk berlangsung terus

menerus sepanjang hari dan lebih sering pada malam hari dan sesekali merasa

3
 4

sesak. Keluhan keringat pada malam hari diakui. Riwayat kontak dengan

penderita tuberkulosis tidak diketahui.

2.2.4 Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat al

ergi, asma, ataupun riwayat operasi disangkal.

2.2.5 Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien juga mengalami keluhan batuk-batuk. Anak pasien yang

berusia 29 tahun mengalami batuk-batuk yang telah dirasakan sejak 1,5 tahun

terakhir tetapi tanpa disertai darah. Istri pasien juga mengalami keluhan batuk

yang kurang lebih dialami sejak 2 bulan terakhir.

2.2.6 Riwayat pemakaian obat

Pasien pernah membeli obat secara bebas tetapi tidak diketahui nama

obatnya

2.2.7 Riwayat imunisasi

Pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi

2.2.8 Riwayat lingkungan

Daerah tempat tinggal pasien dan keluarganya tidak padat. Awalnya

keluhan tersebut dialami oleh anak pasien kemudian setelah 4 bulan pasien yang

mengalami keluhan yang sama. Sumber air dirumah adalah air sumur. Sumber

pencahayaan di rumah cukup. Setiap hari jendela rumah dibuka sehingga sinar

matahari dapat masuk ke rumah.

 5

2.3 Profil keluarga

Pasien Tn.U, 73 tahun merupakan suami dari Ny.N, 50 tahun dan

memiliki 4 0rang anak.

Tabel 1.1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

N Kedudukan
Nama JK Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
o dalam keluarga
1. Tn. U Kepala keluarga L 73 th SLTP Petani Hidup
2. Ny. N Istri P 50 th SLTP IRT Hidup
3. Ny.N Anak P 29 th SLTA IRT Hidup
4. Tn.M Anak L 26 th SLTA Wiraswast Hidup
a
5. Nn.M Anak P 22 th SLTA Wiraswast Hidup
a
6. An.H Anak L 20 th SMK Pelajar Hidup

Penilaian status sosial dan kesejahteraan hidup

Tabel 1.2 Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : Milik sendiri
Daerah perumahan : Jarang
Karakteristik Rumah dan lingkungan Kesimpulan
Rumah semi permanen dengan luas ± 8x10 m2 Keluarga pasien tinggal di
Luas halaman rumah : ± 7x10 m2
rumah semipermanen dengan
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 9 orang
Atap rumah dari : Seng, plafon (-) kepemilikan milik sendiri yang
Lantai rumah : semen dihuni oleh 9 orang. Pasien
Dinding rumah dari : semen
Jumlah kamar : 3 tinggal di perumahan yang
Jumlah kamar mandi : 1 jarang. Atap terbuat dari seng
Jendela dan ventilasi : 6
Jamban keluarga : Tidak ada dan memiliki plafon
Penerangan listik : 2 Ampere didalamnya. Rumah memilki
Sumber air bersih :Sumur
kamar mandi dan tidak ada
jamban pribadi.
 6

Pola komsumsi makanan keluarga

Keluarga pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali dalam sehari dengan

bahan makanan yang dibeli langsung di pasar. Pasien sering kali makan di tempat

kerja ketika sedang hari kerja.

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

- Jenis tempat berobat : Puskesmas

- Asuransi/Jaminan Kesehatan : BPJS

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai Keluarga Letak Puskesmas tidak jauh dari tempat

pusat pelayanan menggunakan tinggal pasien. Untuk biaya pengobatan
kesehatan kendaraan diakui oleh keluarga pasien yaitu setiap
pribadi berupa datang berobat tidak dipungut biaya dan
motor untuk pelayanan Puskesmas pun dirasakan
menuju ke keluarga pasien memuaskan pasien.
puskesmas.

Tarif pelayanan Menurut

kesehatan keluarga tidak
ada biaya
pelayanan
kesehatan yang
dilakukan di
puskesmas

Kualitas Menurut
pelayanan keluarga
kesehatan kualitas
pelayanan
kesehatan yang
didapat
memuaskan.
7
 8

2.4 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Vital sign

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

HR : 72 x/menit, reguler

RR : 18 x/menit, reguler

Suhu :36,8 ̊C

2.3.2 Antropometri

BB : 62 kg

TB : 161 cm

IMT : 19,2 kg/m2 (Normal)

2.3.3 Status generalis

a. Kepala

Bentuk : Normocephali

Rambut : Hitam dan sukar dicabut

Mata : Konjungtiva pucat(-/-),sklera ikterik(-/-), reflex cahaya

langsung (+/+), reflex cahayatidaklangsung (+/+)

Telinga : sekret (-/-), nyeri (-/-)

Hidung : Normal, Sekret (-/-), hiperemis (-/-)

Mulut : Simetris, mukosa bibir basah, pembengkakan (-)

Lidah : Bentuk normal, tidak pucat, tidak kotor, warna kemerahan

b. Leher : Pembesaran KGB (-), distensi vena jugularis (-), massa (-)
 9

c. Thorax

1. Paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi (-),

bentuk dada normal

Palpasi : stem fremitus simetris

Perkusi : Sonor

Aukultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

2. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi: BJ I/II normal, bising jantung (-)

d. Abdomen

Inspeksi : soepel

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : defans muscular (-) nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

f. Genitalia : tidak diperiksa

h. Ekstremitas : Akral hangat, merah, edema (-)

2.5 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Foto Rontgen

Interpretasi foto thorax PA:

- Tampak infiltrate di bagian apex paru, perihiler, dan paracardial

 10

- Sinus costophrenicus lancip

- Diafragma licin

- Cor : CTR < 50%

2.4.2 Laboratorium : BTA (+)

2.6 Diagnosis Banding dan Diagnosis Kerja

Diagnosis banding

- Bronkitis

- Bronkiektasis

- Pneumonia

- Keganasan pada paru

Diagnosis kerja : TB Paru

2.7 Tatalaksana

2.7.1 Upaya promotif

Penyuluhan kesehatan berupa:

1. Edukasi keluarga meliputi TB paru tentang cara penularan, gejala, dan

pencegahannya

2. Edukasi pentingnya upaya meningkatkan kebersihan perorangan dan

lingkungan

2.7.2 Upaya preventif

1. Menjaga untuk tidak kontak terlalu sering dengan penderita TB paru

2. Mengenakan masker

3. Meningkatkan imunitas dengan memakan makanan bergizi dan seimbang

 11

2.7.3 Upaya kuratif

1. Paracetamol tab 3x1

2. Acetylsistein tab 3x1

3. OAT 4KDT tab 1x3

2.7.4 Upaya rehabilitatif

1. Melakukan kontrol ulang rutin ke puskesmas

2. Menyediakan PMO agar pengobatan teratur

3. Monitoring terhadap interaksi obat dan efek samping dan kekambuhan

dari gejala

4. Menjaga kebersihan perorangan

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

2.9 Faktor Risiko Lingkungan Fisik Dari Penyakit

Pasien tinggal di sebuah rumah dengan anggota keluarga 3 orang, dengan

2 kamar tidur. Pasien terpapar dengan penderita TB paru di lingkungan tempat

tinggal pasien dan mudah menyebarkan kepada keluarga pasien.

2.10 Faktor Risiko Lingkungan Biologis Dari Penyakit

Mikroorganisme yang menyebabkan terjadinya tuberkulosis sangat mudah

penularannya melalui droplet sekret saat batuk atau bersin dan mudah terhirup

oleh orang yang sehat. Manifestasi klinisnya sangat dipengaruhi oleh jumlah
 12

paparan terhadap Mycobacterium tuberculosis dan imunitas masing-masing orang

untuk menimbulkan suatu gejala klinis.

2.11 Faktor Risiko Lingkungan Sosial Dari Penyakit

Pendidikan dan Pengetahuan

Rendahnya pengetahuan pasien dan keluarganya tentang penyakit ini

menyebabkan mudahnya tertular penyakit ini apabila telah kontak dengan sumber

infeksinya akibat kurangnya pengetahuan tentang pencegahannya. Serta

kurangnya pengetahuan tentang gejala awal sehingga terlambat untuk

mendapatkan pengobatan dengan lebih cepat. Selain itu karena ketidaktahuan

tersebut maka timbulah pembiaran penyakit pada saat awal terinfeksi

Riwayat Kontak

Pasien mengaku awalnya anak pasien yang mengalami keluhan batuk

tersebut setelah sering kontak dengan tetangga pasien yang mengalami keluhan

seperti yang dialami oleh pasien. Kemudian pasien mengalami keluhan seperti

yang dialaminya sekarang hingga istri pasien jjuga mengalami keluhan yang

sama.