SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Saudara/i
Responden Penelitian
di _
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rauzatul Jannah
NIM : 140610025
Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh
Lhokseumawe yang akan melakukan penelitian dengan judul:“
PERBEDAAN KADAR GULA DARAH PUASA YANG
MENGGUNAKAN OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL DAN INSULIN
PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI RUMAH SAKIT UMUM
CUT MEUTIA ACEH UTARA TAHUN 2018.”.

Penelitian ini tidak akan memberikan dampak merugikan bagi responden.

Saya sebagai peneliti meminta persetujuan bapak/ibu/saudara/i agar berkenan
mendengarkan dengan seksama informasi yang peneliti berikan sebelum
bapak/ibu/saudara/i memutuskan akan ikut serta berpartisipasi atau tidak. Jika
adahal yang belum dimengerti, mohon bertanya kepada peneliti. Bila saudara/i
telah menyetujui sebagai partisipan, dimohon untuk mengisi lembar persetujuan
untuk menjadi peserta penelitian (informed consent) yang telah disiapkan dan
mengisi kuesioner yang telah disediakan oleh peneliti.
Demikian informasi ini saya sampaikan, atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu bapak/ibu/saudara/i, saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

Rauzatul Jannah