SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sogit Muzobi

Tempat tangggal lahir : Bengkulu, 11 september 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl sumatera 6 NO 52

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas pemintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Berdasarkan ditempatkan di seleruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yanng ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu, 12 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

SOGIT MUZOBI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sogit Muzobi

Tempat tangggal lahir : Bengkulu, 11 september 1992
Agama : Islam
Alamat : Jl sumatera 6 NO 52

Dengan ini menyatakan, bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan
Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
3) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah keluar instansi Pemerintah Kabupaten
Bengkulu Tengah, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak pengangkatan
sebagai CPNS;
4) Bersedia dikenakan sanksi dengan kewajiban mengganti uang sebesar Rp.
100.000.000,- (seratus juta rupiah) untuk disetorkan pada Kas Daerah Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Tengah apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus hingga
tahap akhir seleksi;
5) Secara jujur dan sadar menyerahkan berkas-berkas persyaratan sesuai dengan berkas
asli yang saya miliki secara sah.
6) Bersedia menerima segala hasil keputusan Panitia Seleksi Daerah CPNS Pemerintah
Kabupaten Bengkulu, Tahun 2019 dan tidak akan menganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bengkulu Tengah.

Bengkulu, 12 November 2019

Yang membuat pernyataan

SOGIT MUZOBI