IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG KEPULAUAN SERIBU
Sekretariat: RSU Kepulauan Seribu, Pulau Pramuka, Kabupaten Kepulauan Seribu
Sekretariat Transit : Gedung Graha YKI Jl. Sunter Permai Raya No.2 Jakarta Utara

SURAT KETERANGAN

Nama : dr. Sulung Mulia, MPH

NPA IDI : 113043
Jabatan : Ketua IDI Cabang Kepulauan Seribu

dengan ini menerangkan:

Nama :
NPA IDI :

dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan anggota IDI Cabang
Kepulauan Seribu dan menyatakan bahwa yang bersangkutan:
1. tidak sedang menjalani sanksi etika
2. tidak sedang menjalani sanksi disiplin
3. tidak sedang menjalani sanksi hukum/pidana penjara.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pencalonan

Ketua IDI Cabang Kepulauan Seribu.

Ketua
IDI Cabang Kepulauan Seribu

dr. Sulung Mulia Putra, MPH

NPA IDI: 113043

Surat Keterangan ini disampaikan kepada:

1. Ketua IDI Cabang Kepulauan Seribu
2. Tim Seleksi Ketua IDI Cabang Kepulauan Seribu
3. Arsip