Bentuk
No Nilai Bela Negara Indikator Sikap Prilaku Aksi Tempat Waktu Paraf Mentor
Bukti
Rumah/Lingkungan
Memiliki Kemampuan Awal Bela Gemar Berolahraga Melakukan olah raga Hari libur Foto
5 sekitar
Negara
Memiliki Kecerdasan
Menciptakan suasana
Emosional dan spiritual Kantor/lingkungan Setiap hari
kerja/lingkungan yang Foto
serta Intelegensi yang sekitar kerja
menyenangkan
tinggi.