ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN DENGAN DIAGNOSA HEMATHORAX

Oleh:

SETI HARYANI
200101073P

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

2020
Kasus 3
PASIEN B : Perempuan umur 38 tahun, pasien mengeluh sakit, ada kayu menancap di dada sebelah kanan
serta ada luka selebar 4 cm dan tampak jaringan paru keluar masuk dari luka tersebut. Tanda-tanda vital : nadi
100 kali/menit, kekuatan sedang, respirasi 35 kali/menit, GCS 15.

1.Pengkajian

Nama Pasien : NY. H

Umur : 38Tahun
Jenis kelamin : Prempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl samratulngi kedaton
Tanggal masuk : 7 mei 2021 pukul 15.30 WIB

Diagnose medik : Trauma thorax

Sumber Informasi : Klien, keluarga dan Status Klien

1.Keluhan Utama
Pasien datang keRS DKT dengan keluhan ada kayu menancap di dada sebelah kanan serta ada luka selebar 4
cm dan tampak jaringan paru keluar masuk dari luka tersebut. Os meringis kesakitan Tanda-tanda vital :TD
90/70 Mmhg, nadi 100 kali/menit, kekuatan sedang, respirasi 35 kali/menit suhu 35,0, GCS 15.
2. Keluhan saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 07 mei 2021 jam 15.30 WIB ada kayu menancap di dada
sebelah kanan serta ada luka selebar 4 cm dan tampak jaringan paru keluar masuk dari luka tersebut. Os
meringis kesakitan Tanda-tanda vital :TD 90/70 Mmhg, nadi 100 kali/menit, kekuatan sedang, respirasi 35
kali/menit suhu 35,0, GCS 15.

3.Riwayat penyakit

Pasien datang keRS DKT dengan keluhan pasca kecelakaan lalu lintas pasien terlempar jauh sampai
mengalami cidera tertancap kayu didada sebelah kanan,serta ada luka selebar 4 cm dan tampak jaringan paru
keluar masuk dari luka tersebut. Os meringis kesakitan Tanda-tanda vital :TD 90/70 Mmhg, nadi 100
kali/menit, kekuatan sedang, respirasi 35 kali/menit suhu 35,0, GCS 15.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Keperawatan Tindakan keperawatan
A. Airway Ketidak efektifan Bersihan - Pastikan kebutuhan oral
Setelah dikaji diharapkan airway status jalan napas b.d gumpalan /suction
teratasi dengan kritria hasil darah yang menghalangi - Auskultasi suara nafas sebelum
- Suara nafas bersih pernafasan dan sesudah suction
- Tidak ada sianosis - Berikan oksigen menggunakan

- ,a,pu bernafas dengan mudah nasal canul

- Os bisa menunjukkan jalan - Monitor status nafas dan

nafas yang paten oksigen

- Irama nafas dalam rentang - Buka jaln nafas menggunakan

normal tehnik chin lift

- Tidak ada suara nafas abnormal - Posisikan pasien untuk

- Os mampu mengidenfikasi dan memaksimalkan ventilasi

B. Breathing
Setelah diberikan asuhan
keperawatan diharapkan gangguan
ppola nafas teratasi dengan
kritriahasil:
- Mendemontrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten
- Tanda vital dalam batas normal
C. Circulation
Setelah dilakukan askep
diharapkan gangguan
pertukaran gas teratasi dengn
krtria hasil:
- Mendemontrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenisasi yg
adekuat
- Memilihara kebersihan paru-
paru dan bebas dr tanda-tanda
distres
- Mendemontrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih,tidak ada sianosis dan
dispneu
- Ttv dalam batas normal
- Memebuka jalan nafas
Gangguan pola nafas menggunakan tehnik chin lift
berhubungan dengan atau jaw trust bila perlu
penurunan - Posisikan pasien untuk
kemampuan paru memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapy dada jika
perlu
- Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
- Monitor respirasi
Gangguan pertukaran - Memebuka jalan nafas
gas bd menggunakan tehnik chin lift
ketidakseimbangan atau jaw trust bila perlu
ventilasi dan perfusi - Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapy dada jika
perlu
- Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas,catat
adanya suara tambahan
- Atur intake untuk cairan
- Monitor respirasi dan status o2
Last revised : November 2012
2
D. Disability
Setelah dilakukan askep diharapkan
gangguan perfusi jaringan perifier
teratasi dengan krtria hasil:
- Berpartisipasi dengan aktifitas
fisik
- Mampu melakukan aktivitas
- Tanda-tanda vital normal
- Mampu berpindah dengan atau
tanpa bantuan
- Level kelemahan
E. Exposure
.setelah dilakukan Askep
diharapkan masalh teratasi
dengan krtria hasil:
- Mampu mengontrol nyeri
- Melaporkan bahwa yeri
berkurang dengan menggunakm
nyeri
- Mampu mengenali nyeri( skala
nyeri,intensitas dan frekuensi)
- Menyatakan rasa aman setelah
nyeri berkurang
Paraf dan nama jelas :seti haryani
Gangguan Perfusi jaringan - Kolaborasi dengan tenaga
serebral tidak efektif bd medis dalam penggunaan terapi
suplai oksigen dalam yang tepat
jaringan - Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktifitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik
- Bantununtuk mendapatkan alat
bantuanaktivias seperti kursi
roda
Nyeri dada b.d infark - Tentukan lokasi,karakteristik
paru nyeri
- Cek intruksi dokter tentang
jenis obt,dosis dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : No. Medical Record : Tanggal

:
 Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf
8 mei - seti 12.00 S: Keluarga mengatakan suara nafas
2021 - pasien tdk ngorok lagi dan sesak
Dx 1 - memastikan kebutuhan oral sudah berkurang
/suction
08.00 - mengAuskultasi suara nafas O: Bersihan jalan nafas pasien tampak

sebelum dan sesudah suction bersih

- memBerikan oksigen
09.00 menggunakan nasal canul A: Masalah teratasi sebagian

- meMonitor status nafas dan

oksigen P: Lanjutkan intervensi

- memBuka jaln nafas

10.00 menggunakan tehnik chin lift
- memPosisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
10.30

11.00

11.20
9 mei - seti S:Klien tidak mengeluhkan pusing seti
21 - dan sakit kepala
- Klien mengatakan sudah merasa
Dx4
- MengKolaborasi dengan tenang
08.00 tenaga medis dalam O: tingkat kesadaran pasien

penggunaan terapi yang tepat composmentis GCS15

- MemBantu klien untuk A: Masalah teratasi sebagian

mengidentifikasi aktifitas P: Lanjutkan intervensi

08.40 yang mampu dilakukan

- MemBantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik
- MemBantu untuk
09.00
mendapatkan alat
bantuanaktivias seperti kursi
roda
- MemBantu keluarga pasien
09.30 untuk mengidentifikasi
kekurangan d

10.00
9 mei - seti 11.00 S:Keluarga mengatakan pasien sudah seti
21 - bisa menennagkan nyeri yang

- dialaminya
Dx5
Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Menentukan
11.30 setiap selesai diberikan obat
lokasi,karakteristik nyeri
O: Luka pasien tampak bersih
- MengeCek intruksi dokter
Bengkak pada pasien sudha mengecil
tentang jenis obt,dosis dan
A: Masalah teratasi sebagian
frekuensi
P: lanjutkan intervensi
12.00 - MengeCek riwayat alergi
- Memilih analgesik yang
diperlukan
12.30 - MengaAjarkan tehnik
relaksasi nafas dalam
1255

13.20