Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan

Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.Per.04/MEN/1980

Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan
Jangka Pemeriksaan :
 1 bulan 6 bulan 12 bulan Diperiksa oleh : Irvan Firmansah, S.Kep T.Tangan …………………........

Periode Pemeriksaan : Januari 2019 s/d Juli 2019 Tgl. Pemeriksaan : 02 Juli 2019 Diktetahui oleh : …………………
Tekanan Kartu Bukti
Kondisi Luar Tabung Metode Pemenuhan
No. Lokasi Jenis Berat Tabung Pemeriksaan
PIC Tgl. Ket.
APA APAR APAR APAR Berlaku Isi Ganti Tera
Green Red Tabung Handle Label Selang Label
R sampai ulang Baru Ulang
 20 Sep  02 Jul
01. Samping Aula Powder 6 Kg     Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
02. R. Flamboyan Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
03. R. Hemodialisa Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
04. R. Kenanga Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
05. R. Bougenvile Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
Selasar 20 Sep  02 Jul
06. Powder 6 Kg      Ada Irvan
R.Bougenvile 2019 2019
07. Powder
08. Powder
20 Sep  02 Jul
09. Depan R.OK Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 9 2019
10. Powder
20 Sep  02 Jul
11. R.Melati (Mlt.3) Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
Selasar  20 Sep  02 Jul
12. Powder 6 Kg     Ada Irvan
R.Kenanga 2019 2019
 20 Sep  02 Jul
13. Pintu R.Mawar Powder 6 Kg     Ada Irvan
2019 2019
 20 Sep  02 Jul
14. R.Radiologi Powder 6 Kg     Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
15. Depan R.Perina Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
16. Samping R.UGD Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
17. R. VK Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
18. R.Teratai (T3) Powder 6 Kg      Ada 20 Sep  Irvan 02 Jul
Page 1 of 3
 2019 2019
20 Sep  02 Jul
19. R. Anggrek Powder 6 Kg      Ada Irvan
2019 2019
20. Powder
21. Powder
22. Powder
20 Sep  02 Jul
23. R. Tulip Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
20 Sep  02 Jul
24. R. ICU Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
09 Apr  02 Jul
25. Sampin Office Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
Kantin 09 Apr  02 Jul
26. Powder 6 Kg       Irvan
Belakang 2019 2019
27. Powder
09 Apr  02 Jul
28. Depan Medrek Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
09 Apr  02 Jul
29. R. Gizi Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
09 Apr  02 Jul
30. Poli Dalam Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
31. Powder
09 Apr  02 Jul
32. Medrek Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
Samping poli 09 Apr  02 Jul
33. Powder 6 Kg       Irvan
jantung 2019 2019
34. Powder
09 Apr  02 Jul
35. Poli Anak Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
09 Apr  02 Jul
36. R.Melati (M 7) Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
09 Apr  02 Jul
37. R. UGD Dalam Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
Selasar 09 Apr  02 Jul
38. Powder 6 Kg       Irvan
Bougenvile 2019 2019
Pintu Masuk  09 Apr  02 Jul
39. Powder 6 Kg     Irvan
R.Kenanga 2019 2019
02 Jul
40. Powder Irvan
2019
02 Jul Bawah
09 Apr 
41. R. Cendana Powder 6 Kg  X     Irvan 2019 Tabung
2019
penyok
Poli Kebidanan Powder 6 Kg       09 Apr  Irvan 02 Jul
Page 2 of 3
 2019 2019
20 Sep  02 Jul
R.Mawar Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019
09 Apr  02 Jul
R.Laboratorium Powder 6 Kg       Irvan
2019 2019

Page 3 of 3