vii
ABSTRACT
viii
DAFTAR ISI
1
JUDUL ..................................................................................................................... i
PRASYARAT GELAR.......................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iv
UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................................... v
ABSTRAK ............................................................................................................ vii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ................................................................................................ xiii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiv
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xv
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xix
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
Latar Belakang ......................................................................................................... 1
Rumusan Masalah .................................................................................................... 7
Tujuan Penelitian...................................................................................................... 8
Manfaat Penelitian.................................................................................................... 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 10
Fisiologi Cairan Serebrospinal ............................................................................... 10
Definisi Meningitis Bakterialis ............................................................................... 12
Epidemiologi dan Etiologi Meningitis Bakterialis .................................................. 12
Patogenesis Meningitis Bakterialis ......................................................................... 14
Manifestasi Klinis Meningitis ................................................................................ 19
Pemeriksaan Analisis Cairan Serebrospinal pada Meningitis Bakterialis ............... 20
Pemeriksaan Mikrobiologi ..................................................................................... 21
2.8 Pemeriksaan Pencitraan pada Meningitis ............................................................... 31
2.9 Skor Meningitis dan Diagnosis Meningitis............................................................. 32
2.10 Biomarker Diagnostik ............................................................................................ 39
2.11 Peranan Sitokin Pada Meningitis Bakterialis .......................................................... 44
2.12 Respon imun terhadap infeksi ................................................................................ 45
2.13 Mekanisme brain-mediated systemic anti-inflamatory syndrome yang
mengakibatkan depresi sistem imun. ...................................................................... 47
2.14 Reflek inflamasi pada infeksi SSP .......................................................................... 52
2.15 Granul Protein dalam Netrofil sebagai Modulator Respon Imun. ........................... 54
2.16 Heparin-Binding Protein (HBP) ............................................................................. 57
2.16.1Struktur dan fungsi HBP ................................................................................ 57
2.16.2HBP sebagai pencetus peningkatan permeabilitas pembuluh darah ............... 61
2.16.3Peran HBP dalam infeksi bakterialis sistemik (sepsis) ................................... 63
2.16.4Ekspresi HBP pada berbagai penyakit infeksi bakteri .................................... 66
2.16.5Ekspresi HBP pada meningitis bakterialis ...................................................... 67
2.16.6Pengukuran kadar HBP .................................................................................. 69
2.17 Protein S100B ........................................................................................................ 70
2.17.1Struktur famili protein S100B ........................................................................ 71
2.17.2Fungsi dan peranan protein S100B ................................................................. 73
2.17.3Protein S100B sebagai marker pada penyakit neurologi ................................ 79
2.17.4Peran protein S100B pada infeksi SSP ........................................................... 82
2.17.5Pengukuran kadar protein S100B ................................................................... 84
BAB III KERANGKA TEORI, KONSEP PENELITIAN DAN HIPOTESIS .... 87
3.1 Kerangka Teori....................................................................................................... 87
3.2 Konsep Penelitian ................................................................................................... 90
3.3 Hipotesis Penelitian ................................................................................................ 91
BAB IV METODE PENELITIAN ...................................................................... 92
Rancangan penelitian ............................................................................................. 92
Tempat dan Waktu Penelitian................................................................................. 93
Tempat penelitian dilakukan di ruang perawatan/bangsal bayi dan anak,
Depatemen Ilmu Kesehatan Anak FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. ...... 93
Pemeriksaan kadar biomarker HBPcss, HBPserum, S100Bcss, S100Bserum
dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah. ........................... 93
Pemeriksaan PCR dengan primer 16S rRNA dilakukan di Laboratorium
Terpadu FK Unud........................................................................................... 93
Pemeriksaan kultur CSS dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RSUP
Sanglah. .......................................................................................................... 93
Waktu penelitian dilaksanakan sejak Pebruari 2016 sampai dengan Maret
2017. .............................................................................................................. 93
Populasi dan Sampel Penelitian .............................................................................. 93
Populasi target ................................................................................................ 93
Populasi terjangkau ........................................................................................ 93
Sampel yang diteliti (intended sample) .......................................................... 93
Cara pemilihan sampel ................................................................................... 94
Perkiraan besar sampel ................................................................................... 94
Variabel Penelitian ................................................................................................. 95
Definisi Operasional Variabel ................................................................................ 96
Bahan dan Alat Penelitian ...................................................................................... 98
Bahan ............................................................................................................. 98
Alat................................................................................................................. 99
Persiapan sampel/spesimen pemeriksaan ............................................................. 100
Prosedur Pemeriksaan Biomarker......................................................................... 103
Prinsip pemeriksaan HBP ............................................................................. 103
Prinsip pemeriksaan protein S100B.............................................................. 104
4.2 Pemeriksaan PCR dengan Primer 16S rRNA ....................................................... 105
Penjaminan Mutu ................................................................................................. 106
Prosedur Penelitian ............................................................................................... 106
Persiapan ...................................................................................................... 106
Alur penelitian.............................................................................................. 109
Analisis Data ........................................................................................................ 111
Keterangan Kelaikan Etik dan Ijin Penelitian ....................................................... 112
BAB V HASIL PENELITIAN .......................................................................... 113
Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ................................................................. 113
Perbandingan rerata kadar masing masing biomarker protein HBP dan S100B pada
CSS dan plasma .................................................................................................... 116
Perbandingan AUC dari seluruh variabel HBPcss, HBPplasma, Protein S100Bcss dan
Protein S100Bplasma ............................................................................................... 117
Akurasi HBP dan protein S100B dalam diagnosis meningitis bakterialis............. 120
Variabel HBPcss .................................................................................................... 120
Variabel HBPplasma ................................................................................................ 122
Variabel S100Bcss ................................................................................................. 123
Variabel S100Bplasma ............................................................................................. 125
Kombinasi biomarker HBPcss dan HBPplasma ......................................................... 126
BAB VI PEMBAHASAN .................................................................................. 128
6.1 Heparin Binding Protein (HBP) dalam cairan serebrospinal dan serum. .............. 131
6.2 Protein S100B dalam cairan serebrospinal dan plasma......................................... 136
Tabel 5.5. Akurasi HBPcss untuk diagnosis meningitis bakterialis ………… 126
Tabel 5.6. Akurasi HBPplasma untuk diagnosis meningitis bakterialis ……… 127
Tabel 5.7. Akurasi protein S100Bcss untuk diagnosis meningitis bakterialis.. 129
Ach : Asetilkolin
AUC : Area Under Curve
ER : Endoplasmic Reticulum
Ig : Imunoglobulin
IgG : Imunoglobulin G
IgM : Imunoglobulin M
IK : Interval Kepercayaan
IL-1 : Interlukin-1
IL-10 : Interlukin-10
IL-12 : Interleukin-12
IL-6 : Interlukin-6
NO : Nitric Oxide
NPV : Negative Predictive Value
PMN : Polymorphonuclear
1. Keaslian Penelitian
Latar Belakang
penyakit yang dapat diterapi sehingga perlu mengenal tanda dan gejala klinisnya
sedini mungkin. Presentasi klinis meningitis bakterialis terutama pada bayi dan
anak seringkali tidak khas sehingga menimbulkan kesulitan dalam diagnosis dan
adalah infeksi bakteri pada meningen yang dapat dibuktikan dengan pemeriksaan
kultur CSS, Polimerase Chain Reaction (PCR) dari CSS, pengecatan gram atau tes
Diagnosis dan terapi meningitis bakterialis yang cepat dan tepat dapat
yang baik. Di Indonesia pada tahun 2010 jumlah kasus meningitis terjadi pada laki-
laki kurang lebih 12.010 jiwa dan dilaporkan yang meninggal dunia kurang lebih
1.025 jiwa (Menkes RI, 2012). Angka kejadian meningitis di rumah sakit Sanglah,
1
2
yang tidak khas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tidak cukup untuk
meningitis bakteri terkadang tidak dapat segera dikerjakan karena adanya kontra
indikasi atau kondisi pasien yang berat. Metode deteksi bakteri pada meningitis
dengan pengecatan gram dan kultur, seringkali tidak bisa membantu diagnosis
meningitis bakterialis terutama pada pasien yang telah mendapat terapi antibiotika
sebelum dilakukan punksi lumbal (Van de Beek dkk., 2012). Kultur cairan CSS
walaupun tidak selalu dapat mengindentifikasi bakteri penyebab pada semua pasien
meningitis bakteri akut. Prosentase hasil positif (positive rate) dari kultur CSS
masih relatif rendah. Berbagai kondisi yang menyebabkan hasil kultur negatif
kultur yang tidak sesuai dan pemberian antibiotika sebelum pengambilan specimen
CSS (CDC, 2014a). Hasil pemeriksaan kultur pada pasien dengan meningitis
bakterialis dapat menunjukkan hasil negatif sebesar 30-50% karena pasien telah
atau karena volume sampel yang tidak adekuat. Untuk memperoleh hasil kultur
CSS maupun darah membutuhkan waktu sekitar 5-7 hari (Brouwer dkk., 2012).
akut dan infeksi virus akut atau penyebab lain pada sistem susunan saraf pusat dan
bukti adanya bakteri tidak selalu ditemukan sehingga masih perlu diteliti biomarker
bakterialis. Marker inflamasi pada diagnosis meningitis bakterialis yang saat ini
digunakan adalah hitung leukosit, kadar protein dan kadar glukosa dalam CSS.
Hasil analisis CSS pada anak tidak selalu spesifik dan tidak selalu dapat digunakan
dengan polymerase chain reaction (PCR) dengan sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi. PCR dapat sebagai pelengkap dari metode klasik seperti kultur, pengecatan
gram dan latex aglutinasi untuk meningkatkan akurasi diagnosis tetapi kelemahan
pemeriksaan PCR adalah biayanya mahal karena memerlukan banyak primer yang
sesuai dengan bakteri spesifik. Hasil yang negatif tidak selalu menunjukkan tidak
ada infeksi bakteri, walaupun hasil yang positif dapat membuktikan terdapat bakteri
awal penyakit (Brouwer dkk., 2012), sehingga masih perlu dilakukan penelitian
positif dengan berat molekul 37 kDa yang terkandung di dalam granul vesikel
sekretori dan azurophilic dari netrofil manusia (Lindmark dkk., 1999); Soehnlein,
2008; Soehnlein dan Lindbom, 2009). HBP merupakan suatu protein proinflamasi
dan berperan dalam formasi edema pada jaringan. HBP merupakan granule-
associated protein yang memiliki multifungsi. HBP dapat bergerak sangat cepat
dari leukosit PMN yang bermigrasi. HBP dapat berperan sebagai kemoatraktan,
sebagai aktivator monosit dan makrofag dan juga sebagai penginduksi perembesan
proses yang diinisiasi oleh struktur bakteri. HBP berperan dalam aktivitas
imunomodulating yang kuat dan bekerjasama dengan granul protein netrofil yang
lain seperti defensin atau LL-37 yang secara bersama sama disebut alarmin
(Soehnlein dan Lindbom, 2009). HBP memiliki beberapa bentuk yang unik
dibandingkan dengan granul protein netrofil yang lain. HBP merupakan satu
satunya granul protein yang hampir secara lengkap disekresi ke dalam lingkungan
dari vesikel sekretori sehingga merupakan granul protein yang penting dalam
plasma meningkat pada pasien sepsis dengan kegagalan sirkulasi (Linder dkk.,
2009), pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik yang dirawat di unit
perawatan intensif (Linder dkk., 2012). HBP dapat merupakan biomarker baru
non meningitis bakterialis pada fase awal penyakit (Linder dkk., 2011).
dilakukan pada pasien meningitis dewasa dan hasilnya menunjukkan bahwa terjadi
bakteri pada SSP (Linder dkk., 2011). Penelitian akurasi HBP dalam diagnosis
insiden meningitis bakterialis pada anak lebih tinggi terutama pada usia 6 bulan
sampai 2 tahun. Anak memiliki sistem imun yang belum matur atau maturitas
sistem imunnya tergantung pada usianya. Dengan demikian masih sangat menarik
untuk dilakukan penelitian tentang akurasi kadar HBP pada anak dengan meningitis
Biomarker lain yang juga menarik adalah protein S100B yang merupakan
suatu calcium binding protein yang secara fisiologis diproduksi terutama oleh
astrosit dalam SSP dan memiliki implikasi dalam perkembangan dan pemeliharaan
sistem saraf. Protein S100B terutama ditemukan pada astroglia dan sel Schwann.
S100B merupakan salah satu marker neurokimia otak yang bermanfaat. Telah
proses kegagalan sirkulasi, stroke dan cedera kepala (Yardan dkk., 2011). Protein
S100B juga diduga memiliki hubungan dengan kerusakan neuron dan stres
oksidatif pada ensefalopati sepsis dan meningitis bakterialis pada anak (Hamed
kerusakan sel glia atau reaksi astrosit terhadap injuri pada SSP yang disebut
neuron. Kadar protein S100B yang tinggi telah digunakan sebelumnya sebagai
6
2009).
kerusakan otak setelah injuri pada neuron dan dapat digunakan sebagai marker
kerusakan sawar darah otak. Pada meningitis terjadi kerusakan sawar darah otak
dikerjakan terutama pada anak anak. Tidak semua pasien dengan suspek meningitis
bakterialis berhasil dilakukan punksi lumbal dan punksi lumbal tidak selalu dapat
dilakukan karena adanya kontra indikasi atau penolakan oleh orangtua atau
berbagai alasan lainnya. Dengan demikian kami juga melakukan penelitian akurasi
kadar HBP dan S100B dalam plasma dengan harapan dapat menggantikan jika
Pada penelitian ini, kami mengukur kadar HBP dalam CSS dan plasma pada
standar baku emas yaitu kultur CSS dan/atau PCR dengan menggunakan primer
16S rRNA. Selanjutnya kami membandingkan nilai AUC antara HBPcss, S100Bcss,
Rumusan Masalah
akurasi yang tinggi pada anak yang memenuhi kriteria klinis suspek
meningitis bakterialis?
Tujuan Penelitian
baru untuk menegakkan diagnosis meningitis bakterialis pada bayi dan anak yang
anak.
Manfaat Penelitian
akurat dalam menegakkan diagnosis meningitis bakterialis, terutama jika jika hasil
baru untuk pendukung diagnosis pada saat punksi lumbal tidak dapat dilakukan