FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS

LOKASI PEKERJAAN : Perbaikan IPAL Sisi Barat
WAKTU PELAKSANAAN PROYEK : April 2019 – Juni 2019

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

1 Kualitas Udara Ada, yaitu :
Bahaya debu kayu dan debu fiber pada
pekerja di IPAL yang mengakibatkan
gangguan pernapasan pada pekerja
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu :
Kontaminasi debu yang mengakibatkan
gangguan pernapasan pada pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu :
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik
jika menggunakan kabel listrik yang
terkelupas atau
4 Kebisingan Ada, yaitu :
Kebisingan melampaui batas saat alat
tertentu dinyalakan (misal : alat pemotong
kayu/ gerinda) dalam waktu yang cukup 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
lama akan mengakibatkan gangguan
pendengaran pada pekerja
5 Getaran Tidak ada
1. Penyediaan masker di area IPAL yang dilakukan
perbaikan
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
1. Penyediaan masker di area IPAL yang dilakukan
perbaikan
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
1. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
khA kabel dan peralatan yang digunakan
khA beban < khA pengaman < khA kabel
1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
muff, headset) di area IPAL yang dilakukan
perbaikan
plug, ear muff, headset) saat melakukan
pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
Tidak ada

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media lem perbaikan IPAL
kayu dan lem pipa yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
 perbaikan IPAL
3. Hindarkan bahan berbahaya (lem) pada
pekerjaan yang menimbulkan percikan api
(misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode dan cara penanganan yang tepat
terhadap kode dan penangan yang tepat 2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
 SAFETY ASSESMENT PERBAIKAN INSTALASI PENGOLAHAN LIMBAH (IPAL)

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
2. Apkah ada rambu jalan keluar yang perlu Tidak
ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan keluar Tidak
baru karena rerouting dari jalur atau jalan
keluar?
4. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?
5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm Tidak
kebakaran terganggu selama melaksanakan
pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi?
6. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan Ruang HD Lantai 6

WAKTU PELAKSANAAN PROYEK :

 AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
1 Kualitas Udara Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Bahaya debu semen, debu gypsum dan bau 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
cat pada pekerja yang mengakibatkan pekerja
gangguan pernapasan pada pekerja
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Kontaminasi debu yang mengakibatkan 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
gangguan pernapasan pada pekerja pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu : Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas khA
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik kabel dan peralatan yang digunakan
jika menggunakan kabel listrik yang khA beban < khA pengaman < khA kabel
terkelupas atau tidak sesuai dengan
tegangan listrik
4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran
pada pekerja
5 Getaran Tidak ada Tidak ada

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
tembok yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (lem) pada
pekerjaan yang menimbulkan percikan api
 (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode dan cara penanganan yang tepat
terhadap kode dan penangan yang tepat 2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
 SAFETY ASSESMENT PEMBANGUNAN RUANG HEMODIALISA LANTAI 6

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan yang Tidak
direncanakan atau konstruksi?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang perlu
Tidak
ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan keluar
baru karena rerouting dari jalur atau jalan Tidak
keluar?
4. Apakah Sprinkler terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan Tidak
atau konstruksi?
5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm
kebakaran terganggu selama melaksanakan Tidak
pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi?
6. Apakah smoke detector terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan Tidak
atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan Tidak
atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan Ruang BATRA

WAKTU PELAKSANAAN PROYEK :

 No AREA RESIKO
1 Kualitas Udara Ada, yaitu :
Bahaya debu gypsum, debu triplek, debu
kayu dan bau cat pada pekerja yang
mengakibatkan gangguan pernapasan pada
pekerja, pengunjung dan pasien
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu :
Kontaminasi debu yang mengakibatkan
gangguan pernapasan pada pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu :
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik
jika menggunakan kabel listrik yang
terkelupas atau tidak sesuai dengan
tegangan listrik
PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
1. Penyediaan masker di area proyek
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
3. Memasang sekat di area proyek sehingga
mampu mengurangi bahaya debu di area farmasi
rawat jalan, lobby barat, radiologi barat serta
kantin
4. Menghimbau kepada pasien serta pengunjung
untuk menggunakan masker ketika berada di
area sekitar proyek
1. Penyediaan masker di area proyek
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
1. Memastikan menggunakan kabel dengan kondisi
fisik baik (tidak terkelupas, sesuai standar)
2. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
khA kabel dan peralatan yang digunakan
khA beban < khA pengaman < khA kabel
 No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
pada pekerja, pasien serta pengunjung mampu mengurangi suara bising di area farmasi
rawat jalan, lobby barat, radiologi barat serta
kantin
5 Getaran Tidak ada Tidak ada
6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
tembok yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (cat tembok) pada
pekerjaan yang beresiko menimbulkan percikan
api (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode dan cara penanganan yang tepat
terhadap kode dan penangan yang tepat 2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
SAFETY ASSESMENT PEMBANGUNAN RUANG BATRA

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
 1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang Tidak
perlu ditutupi, dihilangkan atau
dipindahkan?
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan Tidak
keluar baru karena rerouting dari jalur
atau jalan keluar?
4. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
5. Apakah setiap komponen dari sistem Tidak
alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
6. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan AIRLANGGA PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
AESTHETYC CENTER (AAC)

WAKTU PELAKSANAAN PROYEK :

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

1 Kualitas Udara Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
 Bahaya debu gypsum, debu kayu, debu
triplek dan bau cat pada pekerja yang
mengakibatkan gangguan pernapasan pada
pekerja, pengunjung dan pasien
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu :
Kontaminasi debu yang mengakibatkan
gangguan pernapasan pada pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu :
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik
jika menggunakan kabel listrik yang
terkelupas atau tidak sesuai dengan
tegangan listrik
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
3. Memasang sekat di area proyek sehingga
mampu mengurangi bahaya debu di area
pendaftaran poli VIP, dan lobby
4. Menghimbau kepada pasien serta pengunjung
untuk menggunakan masker ketika berada di
area sekitar proyek
1. Penyediaan masker di area proyek
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
1. Memastikan menggunakan kabel dengan kondisi
fisik baik (tidak terkelupas, sesuai standar)
2. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
khA kabel dan peralatan yang digunakan
khA beban < khA pengaman < khA kabel

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
pada pekerja, pasien serta pengunjung mampu mengurangi suara bising di area
pendaftaran poli VIP, dan lobby
5 Getaran Tidak ada Tidak ada
6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
 tembok yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (cat tembok) pada
pekerjaan yang beresiko menimbulkan percikan
api (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode bahaya dan cara penanganan yang
terhadap kode dan penangan yang tepat tepat
2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
SAFETY ASSESMENT AIRLANGGA AESTHETYC CENTER (AAC)

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang perlu Tidak
ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan keluar Tidak
baru karena rerouting dari jalur atau jalan
keluar?
4. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?
5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm Tidak
 kebakaran terganggu selama melaksanakan
pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi?
6. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang direncanakan
atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan Poli Gigi VIP

WAKTU PELAKSANAAN PROYEK :

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
1 Kualitas Udara Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Bahaya debu gypsum, debu kayu, debu 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
triplek dan bau cat pada pekerja yang pekerja
mengakibatkan gangguan pernapasan pada 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
pekerja, pengunjung dan pasien mampu mengurangi bahaya debu di area ruang
tunggu poli gigi
4. Menghimbau kepada pasien serta pengunjung
untuk menggunakan masker ketika berada di
area sekitar proyek
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Kontaminasi debu yang mengakibatkan 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
gangguan pernapasan pada pekerja pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu : 1. Memastikan menggunakan kabel dengan kondisi
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik fisik baik (tidak terkelupas, sesuai standar)
jika menggunakan kabel listrik yang 2. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
terkelupas atau tidak sesuai dengan khA kabel dan peralatan yang digunakan
 tegangan listrik khA beban < khA pengaman < khA kabel

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
pada pekerja, pasien serta pengunjung mampu mengurangi suara bising di area poli
gigi
5 Getaran Tidak ada Tidak ada
6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
tembok yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (cat tembok) pada
pekerjaan yang beresiko menimbulkan percikan
api (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode bahaya dan cara penanganan yang
terhadap kode dan penangan yang tepat tepat
2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
 SAFETY ASSESMENT POLI GIGI VIP

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang perlu Tidak
ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan Tidak
keluar baru karena rerouting dari jalur atau
jalan keluar?
4. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm Tidak
kebakaran terganggu selama melaksanakan
pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi?
6. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan ATM CENTER
WAKTU PELAKSANAAN :
No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
1 Kualitas Udara Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Bahaya debu semen, bau cat pada pekerja 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
yang mengakibatkan gangguan pernapasan pekerja
pada pekerja, pengunjung dan pasien 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
mampu mengurangi bahaya debu di area ruang
tunggu IGD
5. Menghimbau kepada pasien serta pengunjung
untuk menggunakan masker ketika berada di
area sekitar proyek
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Kontaminasi debu yang mengakibatkan 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
gangguan pernapasan pada pekerja pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu : 1. Memastikan menggunakan kabel dengan kondisi
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik fisik baik (tidak terkelupas, sesuai standar)
jika menggunakan kabel listrik yang 2. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
terkelupas atau tidak sesuai dengan khA kabel dan peralatan yang digunakan
tegangan listrik khA beban < khA pengaman < khA kabel

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
pada pekerja, pasien serta pengunjung mampu mengurangi suara bising di area ruang
 tunggu IGD
5 Getaran Tidak ada Tidak ada
6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (cat tembok) pada
pekerjaan yang beresiko menimbulkan percikan
api (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode bahaya dan cara penanganan yang
terhadap kode dan penangan yang tepat tepat
2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
SAFETY ASSESMENT ATM CENTER

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
4. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
5. Apakah ada rambu jalan keluar yang Tidak
perlu ditutupi, dihilangkan atau
dipindahkan?
6. Apakah muncul atau diperlukan jalan Tidak
keluar baru karena rerouting dari jalur
 atau jalan keluar?
7. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
8. Apakah setiap komponen dari sistem Tidak
alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
9. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
10. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan RUMAH CACAH

WAKTU PELAKSANAAN :
No AREA RESIKO
1 Kualitas Udara Ada, yaitu :
Bahaya debu semen dan debu kramik pada
pekerja yang mengakibatkan gangguan
pernapasan pada pekerja, pengunjung dan
pasien
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu :
1. Kontaminasi debu yang mengakibatkan
gangguan pernapasan pada pekerja
2. Terciprat potongan keramik/tegel ketika
melakukan proses pemotongan keramik
PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
1. Penyediaan masker di area proyek
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
1. Penyediaan masker di area proyek
2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
pekerja
3. Menggunakan kacamata safety (googles) ketika
melakukan proses pemotongan keramik/tegel
3 Utilitas Ada, yaitu : 1. Memastikan menggunakan kabel dengan kondisi
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik fisik baik (tidak terkelupas, sesuai standar)
jika menggunakan kabel listrik yang 2. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
terkelupas atau tidak sesuai dengan khA kabel dan peralatan yang digunakan
tegangan listrik khA beban < khA pengaman < khA kabel
4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran
pada pekerja
No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
5 Getaran Tidak ada Tidak ada
6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (cat tembok) pada
pekerjaan yang beresiko menimbulkan percikan
api (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 3. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode bahaya dan cara penanganan yang
terhadap kode dan penangan yang tepat tepat
4. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
 SAFETY ASSESMENT RUMAH CACAH

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
4. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
5. Apakah ada rambu jalan keluar yang Tidak
perlu ditutupi, dihilangkan atau
dipindahkan?
6. Apakah muncul atau diperlukan jalan Tidak
keluar baru karena rerouting dari jalur
atau jalan keluar?
7. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
8. Apakah setiap komponen dari sistem Tidak
alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
9. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
10. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

FORM PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESMENT

PETUGAS INSPEKSI KONTRAKTOR KOMITE K3RS
LOKASI PEKERJAAN : Pembangunan DEKONTAMINASI
WAKTU PELAKSANAAN :
No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN
1 Kualitas Udara Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Bahaya debu semen, bau cat pada pekerja 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
yang mengakibatkan gangguan pernapasan pekerja
pada pekerja, pengunjung dan pasien 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
mampu mengurangi bahaya debu di area ruang
tunggu IGD
4. Menghimbau kepada pasien serta pengunjung
untuk menggunakan masker ketika berada di
area sekitar proyek
2 Pengendalian Infeksi Ada, yaitu : 1. Penyediaan masker di area proyek
Kontaminasi debu yang mengakibatkan 2. Memastikan penggunaan masker pada seluruh
gangguan pernapasan pada pekerja pekerja
3 Utilitas Ada, yaitu : 1. Memastikan menggunakan kabel dengan kondisi
Listrik : mengakibatkan konsleting listrik fisik baik (tidak terkelupas, sesuai standar)
jika menggunakan kabel listrik yang 2. Memasang MCB yang sesuai dengan kapasitas
terkelupas atau tidak sesuai dengan khA kabel dan peralatan yang digunakan
tegangan listrik khA beban < khA pengaman < khA kabel

No AREA RESIKO PENGENDALIAN RESIKO KETERANGAN

4 Kebisingan Ada, yaitu : 1. Penyediaan alat pelindung telinga (ear plug, ear
Kebisingan melampaui batas saat alat muff, headset) di area proyek
tertentu dinyalakan (misal : alat 2. Memastikan penggunaan pelindung telinga (ear
pemotong /gerinda dan gergaji) dalam plug, ear muff, headset) saat melakukan
waktu yang cukup lama akan pekerjaan yang mengakibatkan kebisingan
mengakibatkan gangguan pendengaran 3. Memasang sekat di area proyek sehingga
pada pekerja, pasien serta pengunjung mampu mengurangi suara bising di area ruang
 tunggu IGD
5 Getaran Tidak ada Tidak ada
6 Bahan Berbahaya Ada, yaitu : 1. Memastikan tidak terdapat sumber api pada area
Resiko terjadi kebakaran pada media cat proyek
yang digunakan 2. Pekerja dilarang merokok pada saat melakukan
pekerjaan
3. Hindarkan bahan berbahaya (cat tembok) pada
pekerjaan yang beresiko menimbulkan percikan
api (misalnya : las)
7 Layanan darurat, Ada, yaitu : 1. Pekerja diberikan sosialisasi terlebih dahulu
seperti respon Petugas tidak mengetahui terhadap kode tentang kode bahaya dan cara penanganan yang
terhadap kode dan penangan yang tepat tepat
2. Memberikan pelatihan terhadap penggunaan
apar dan BLS
8 Bahaya lain yang Tidak ada Tidak Ada
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan dan
layanan
SAFETY ASSESMENT RUANG DEKONTAMINASI

Jika jawaban Ya untuk setiap pertanyaan

Pengkajian Keselamatan Jawab Ya atau Tidak maka susun langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus dilakukan
11. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang Tidak
terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi?
12. Apakah ada rambu jalan keluar yang Tidak
perlu ditutupi, dihilangkan atau
dipindahkan?
13. Apakah muncul atau diperlukan jalan Tidak
keluar baru karena rerouting dari jalur
 atau jalan keluar?
14. Apakah Sprinkler terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
15. Apakah setiap komponen dari sistem Tidak
alarm kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
16. Apakah smoke detector terganggu selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
17. Apakah APAR perlu dipindahkan selama Tidak
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?