PENGURUS ANAK CABANG LONG IKIS

PENCAK SILAT NAHDLATUL ‘ULAMA

PAGAR NUSA
Sekretariat : Simpang Pait Kecamatan Long Ikis Kabupaten Paser 76282

Long Ikis, …………………………………

Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth.
Orang Tua/Wali dari santri
…………………………….
Di-
Tempat

‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Sehubungan dengan akan diadakannya LATGAB ( Latihan Gabungan ), maka dengan ini
kami dari pelatih Pencak Silat NU Pagar Nusa mengharapkan kebijakan dari Orang Tua/Wali
siswa untuk memberikan izin dalam mengikuti LATGAB tersebut, yang Insyaallah akan
dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 30 Mei 2021
Jam : 09.00 s/d Selesai
Tempat : Tajer Mulya

Demikian yang dapat kami sampaikan, diharapkan dalam pemberian izin ini tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan bila terdapat hal – hal yang
tidak diinginkan dalam pelaksanaan acara tersebut, sebelum dan sesudahnya kami haturkan
terima kasih..

‫ والسالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬،‫وهللا الموفق إلى أقوم الطريق‬

Long Ikis, ………………………

Orang tua/Wali santri Santri Pelatih

(…………………………….) (…………………………….) (.............................. )