ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI PADA Tn.

S DI RUANG NURI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK

1. Made sudane 9. Eza Rostiana

2. Elsy Yunisa 10. Kadek Edo Sanjaya
3. Silviana Sari 11. Suhairi
4. Ariq Fayyadh 12. Fajar Hibatullah S
5. Arta Aulia Ningrum 13. Elda Septarina
6. Ketut Widyani 14. Gita Rosma Yasita
7. Intan Tiara Putri 15. Galih Romadhon
8. Eka Safitri 16. Mira Ariatama

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MITRA INDONESIA

TAHUN 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN
HALUSINASI PADA Tn.S DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI LAMPUNG” tepat pada waktunya.

Kami menyadari sepenuhnya masih terdapat kekurangan dalam penyusunan makalah ini,
untuk itu kritik dan saran demi kesempurnaan dan pengembangan wawasan dan pengetahuan
penulis.

Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya demi pembenahan
diri, dan kepada pembaca demi pengembangan pengetahuan dan wawasan. Semoga Allah
SWT tetap mencurahkan rahmatnya pada kita. Amin.

B.Lampung 23 Februari 2021

2
 DAFTAR ISI

COVER................................................................................................................................

KATA PENGANTAR.........................................................................................................

DAFTAR ISI.......................................................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN...................................................................................................

1.1 LATAR BELAKANG...................................................................................................

1.2 TUJUAN........................................................................................................................

BAB 2 TINJAUAN TEORI................................................................................................

2.1 DEFINISI...................................................................................................................
2.2 ETIOLOGI.................................................................................................................
2.3 KLASIFIKASI...........................................................................................................
2.4 FASE HALUSINASI.................................................................................................
2.5 RENTANG RESPON................................................................................................
2.6 MEKANISME KOPING...........................................................................................
2.7 TANDA DAN GEJALA............................................................................................
2.8 POHON MASALAH.................................................................................................
2.9 DIAGNOSA KEPERAWATAN...............................................................................
2.10 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................................

BAB 4 PEMBAHASAN.....................................................................................................

BAB 5 PENUTUP ..............................................................................................................

8.1 KESIMPULAN..........................................................................................................
8.2 SARAN......................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

3
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Undang-undang nomor 18 tahun 2014 tentang kesehatan jiwa menyebutkan bahwa
kesehatahn jiwa adalah konsdisi dimana seseorang individu dapat berkembag secara fisik,
mental, spiritual, dan sosial sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri,
dapat mengatasi tekanan, dapat mamapu bekerja secara produktif, dan mampu
memberikan kontribusi untuk komunitasnya.Gangguan jiwa adalah gangguan fungsi
mental, yang terdiri dari gangguan emosi, pikiran perilaku, motivasi  diri serta persepsi
yang menyebabkan terjadinya penurunan semua fungsi kejiwaan terutama pada minat dan
motivasi yang dapat mengganggu seseorang dalam proses hidup dimasyarakat (Dianty
dkk., 2018).

Salah satu gangguan jiwa yang banyak terjadi di indonesia khususnya Provinsi Lampung
adalah skizofrenia Skizofrenia adalah gangguan neurobiological otak yang serius yang
ditandai dalam berpikir, persepsi, emosi, bahasa, rasa diri dan perilaku pengalaman umum
termasuk halusinasi (mendengar suara-suara yang tidak ada di sana) dan delusi
(keyakinan yang salah). Skizogfrenia termasuk jenis gangguan psikosis yang menempati
urutan atas dari seluruh gangguan jiwa yang ada. Skizofrenia saat ini mengalami
peningkatan yang sangat signifikan di dunia (WHO,2020)

Data dari World Health Organization (WHO, 2020) bahwa angka penderita skizofrenia di
dunia menunjukan 1% penderita atau kurang dari 24 juta. Skizofrenia adalah gangguan
mental yang kronis dan parah yang menyerang 20 juta orang di seluruh dunia. Prevalensi
rumah tangga dengan anggota rumah tangga memiliki gangguan jiwa skizofrenia  pada
tahun 2018  provinsi  lampung menduduki peringkat ke 21 di Indonesia dengan jumlah
gangguan jiwa sebanyak 6.0% ( per mil ) (Riskesdas, 2018).

4
 Gejala Skizofrenia yang paling utama atau mengganggu salah satunya dapat berupa
halusinasi. Menurut (Struart,2013) sekitar 70% dari orang yang mengidap skizofrenia
mengalami halusinasi. Halusinasi adalah persepsi fenomena, yang tidak ada bukti objektif
eksternal yang dapat diverifikasi. Halusinasi biasanya mencerminkan kekhawatiran,
ancaman, kepercayaan atau kenangan (karena pentingnya mengeksplorasi maknanya
melalui narasi) dan seringkali mengganggu dan tidak menyenangkan (Jose
carlos,dkk.2019).

Oleh karena itu, berdasarkan latar belakang dan fenomena tersebut kami tertarik untuk
melakukan asuhan eperawatan pada pasien halusinasi di Ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa
Daerah Provinsi Lampung tahun 2021.

1.2 TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Untuk mengetahui dan dapat memahami penjabaran asuhan keperawatan pada pasien
Halusinasi

2. Tujuan Khusus :
1. Mampu menjelaskan tentang defenisi, etiologi, klasifikasi / jenis-jenis penyakit,
patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis (tanda dan gejala), prognosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan serta komplikasi penyakit halusinasi
2. Mampu menjabarkan dan membuat asuhan keperawatan pada klien yang
menderita penyakit halusinasi

5
 BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 DEFINISI

Halusinasi merupakan gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya
rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori yang meliputi seluruh
pancaindra.Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa yang mengalami
perubahan sensori persepsi,serta merasakan sensasi palsu berupa penglihatan, suara,
pengecapan, penciuman, dan perabaan.Pasien halusinasi sering mengalami stimulus yang
sebenarnya tidak ada.(Yusuf,dkk,2015).

Halusinasi adalah : Distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon neurobiologi yang
maladaptif, klien mengalami distorsi sensori yang nyata dan meresponya (Stuart, 2009)

Halusinasi dapat terjadi pada semua pancaindra. Jenis halusinasi terbagi menjadi tujuh
yaitu auditorik, visual, olfaktori, gustatori, taktil, kinestetik dan cinestetik. Halusinasi
pendengaran dialami sebanyak 70%, 20% halusinasi visual dan 10% untuk halusinasi
lainnya. (Adnil,dkk ,2019).

2.2 ETIOLOGI
Menurut (Yusuf,dkk,2015) faktor – faktor yang menyebabkan gangguan jiwa adalah
sebagai berikut :
a. Faktor Predisposisi
1. Faktor Perkembangan
Hambatan perkembangan yang terganggu dapat meningkatkan stress dan
ansietas sehingga klien menekan perasaannya dan terjadi pematangan fungsi
intelektual dan emosi yang tidak efektif.

6
 2. Faktor Sosial Budaya
Berbagai macam faktor yang timbul di masyarakat yang dapat membuat klien
merasa tersingkirkan dan kesepian sehingga timbul akibat berat seperti
halusinasi dan delusi

3. Faktor Psikologis
Hubungan Interpersonal yang tidak harmonis, peran ganda atau peran yang
bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir dengan pengingkaran
terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.

4. Faktor Biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan orientasi realitas,
serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran ventrikal, perubahan besar, serta
bentuk sel kortikal dan limbik.

5. Faktor Genetik

Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi ditemukan pada pasien

skizofrenia, secara genetik skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom
tertentu.

b. Faktor Presipitasi
1. Stressor sosial budaya
Stress dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga,
perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari kelompok dapat
menimbulkan halusinasi.
2. Faktor Biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, idolamin, serta zat
halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas termasuk
halusinasi.
3. Faktor Psikologis
Intensitas kecemasan yang berat disertai terbatasnya kemampuan dalam
mengatasi masalah dapat memungkinkan berkembangnya gangguan orientasi
realitas. Klien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang tidak
menyenangkan.

7
 4. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada klien dengan gangguan orientasi realitas
berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi, motorik dan sosial.

2.3 KLASIFIKASI
Jenis halusinasi menurut (Stuart,dkk,2016) ada 7 yaitu :
1. Halusinasi Pendengaran
Mendengar suara – suara atau kebisingan, paling sering suara manusia. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang keras sampai kata – kata yang jelas berbicara
tentang klien, bahkan sampai percakapan lengkap antara dua orang atau lebih. Pikiran
yang didengar klien dimana pasien disuruh untuk melakukan sesuatu yang kadang –
kadang membahayakan.

2. Halusinasi Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambaran geometris, gambaran kartun,
bayangan yang rumit dan kompleks. Bayangan bisa menyenangkan atau menakutkan
seperti melihat monster.

3. Halusinasi Penciuman
Membaui bau – bauan seperti bau darah, urine atau feces,umumnya bau – bauan yang
tidak menyenangkan. Halusinasi Penciuman sering ditimbulkan akibat stroke, tumor,
kejang atau dimensia.

4. Halusinasi Gustatory
Merasakan tidak enak, kotor dan busuk seperti darah, urin atau feces.

5. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

6. Halusinasi Canesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan
atau pembentukan urine.

8
 7. Halusinasi Kinesthetic Merasakan pergerakan saat berdiri tanpa bergerak.

2.4 FASE HALUSINASI

1. Comforting
Yang ditandai dengan klien tersenyum atau tertawa sendiri, menggerak-gerakan bibir
respon verbal lambat dan asyik sendiri. Halusinasi ini pada tingkat ansietas sedang
dan bersifat menyenangkan.
2. Comdemning
Ditandai dengan tanda syaraf otonom, perhatian menyempit, asyik dengan
pengalaman sensori tidak mampu membedakan hal dan realita. fase ini disebut juga
ansietas berat dan halusinasi menjijika.
3. Kontroling
ditandai dengan individu lebih mengikuti halusinasi, sukar berinteraksi, perhatian
menyempit tanda fisik ansietas. fse ini disebut juga fase pengalaman sensori berkuasa
4. Conquering
pada fase ini individu panik, ditandai dengan resiko suicide dan homecide, aktifitas
fisik mengikuti halusinasi, tidak berespon terhadap perintah, tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang.

2.5 RENTANG RESPON

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Pikiran Logis Distorsi pikiran Gangguan

Persepsi akurat Reaksi emosi berlebihan perilaku
Emosi konsisten dengan atau kurang Sulit berespon
pengalaman perilaku aneh isolasi sosial
Perilaku sesuai
Berhubungan sosial

9
2.6 MEKANISME KOPING
a. Regresi
menjadi malasberaktivitas sehari-hari berhubungan dengan masalah proses dan upaya
untuk mengurangi ansietas
b. Proyeksi
Mencoba untuk menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab
kepada orang lain atau benda
c. Menarik Diri
Biasanya sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus intelektual
d. Denial
Mengingkari Masalah yang dialami klien (Stuart, 2009).

2.7 TANDA DAN GEJALA

Menurut (Satrio,dkk,2015) tanda gejala halusinasi ada bebarapa hal yaitu :
a. Data Subjektif
Pasien mengatakan :

1. Mendengar suara – suara atau kegaduhan.

2. Mendengar suara yang mengajak bercakap – cakap.

3. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

4. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau
monster.

5. Mencium bau – bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang – kadang bau itu
menyenangkan.

6. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses.

7. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.

b. Data Objektif :

1.Bicara atau tertawa sendiri.

2. Marah – marah tanpa sebab.

10
 3. Mengarahkan telinga ke arah tertentu.

4. Menutup Telinga.

5. Menunjuk – nunjuk ke arah tertentu.

6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.

7. Mencium sesuatu seperti membaui bau –bauan tertentu.

8. Menutup hidung.

9. Sering meludah.

10. Muntah.

11. Menggaruk –garuk permukaan kulit.

2.8 POHON MASALAH

Resiko Perilaku kekerasan

GsP : Halusinasi Core Problem

Isolasi sosial

HDR Kronik

Koping Individu tidak efektif

11
2.9 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. GSP : Halusinasi

2. Isolasi Sosial

3. HDR

4. Resiko Prilaku Kekerasan

5. Koping individu tidak efektif

2.10 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa SP / Kemampuan Klien SP/ kemampuan Keluarga

Halusinasi SP 1: SP 1:

1. identifikasi halusinasi: isi, 1. Diskusikan masalah yang

frekuensi, waktu,situasi, dirasakan dalam merawat
perasaan dan respon pasien

2. Jelaskan cara mengontrol 2. jelaskan pengertian tanda-

halusinasi : menghardik, obat, gejala da proses terjadinya
bercakap-cakap dan halusinasi
melakukan kegiatan
3. jelaskan cara merawat
3. latih cara mengontrol halusinasi
halusinasi dengan
4. latih cara merawat
menghardik
halusinasi : menghardik
4. Masukan dalam jadual
5. anjurkan membantu pasien
kegiatan
sesuai jadual dan memberi
pujia

SP 2 : SP 2

1. Evaluasi kegiatan 1. evaluasi kegiatan keluarga

menghardik, beri pujian dalam merawat/melatih

12
 2. Latih cara mengontrol pasien menghardik, beri
halusinasi dengan minum pujian
obat jelaskan ^ benar : jenis,
2. jelaskan 6 cara memberikan
guna, dosis, frekuensi, cara
obat.
dan continue minum
3. latih cara memberikan
3. masukan pada jadual kegiatan
/membimbing minum obat

4. anjurkan membantu pasien

sesuai jadual dan memberi
pujian.

SP 3; SP 3

1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga

menhhardik dan minum obat dalam merawat/melatih
pasien menghardik dan
2. latih cara mengontrol dengan
minum obat, beri pujian
bercakap-cakap
2. jelaskan cara bercakap-
3. masukan pada jadual kegiatan
cakap dan melakukan
kegiatan untuk mengontrol
halusinasi

3. latih dan sediakan waktu

bercakap-cakap dengan
pasien terutama halusinasi

4. Anjurkan membentu pasien

sesuai jadual kegiatan

SP 4: SP 4:

1. Evaluasi kegiatan latihan 1. Evaluasi kegiatan keluarga

menghardik, minum obat dan dalam merawat/melatih
mbercakap-cakap pasien menghardik,
memberikan obat dan

13
2. latih cara mengontrol dengan bercakap-cakap
kegiatan harian (mulai 2
2. jelaskan follow up ke
kegiatan)
RSJ/PKM, tanda kambuh,
3. masukan pada jadual rujukan
kegiatan.
3. anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan beri pujian

SP 5

1. evaluasi kegiatan dalam

merawat/melatih pasien
menghardik dan
memberikan obat dan
bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan harian

2. nilai kemampuan keluarga

merawat pasien

3. nilai kemampuan keluarga

melakukan kontrol kr RSJ

14
 BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S

No RM : 05-38-71

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia :40 Tahun

Agama : Islam

Suku Bangsa : Lampung/Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Bandar lampung

Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien

I. ALASAN KERUMAH SAKIT

Keluhan utama : klien datang dengan diantar oleh keluarganya karena klien sering
mendengar bisikan-bisikan yang membuat dirinya suka marah-
marah

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Pernah dirawat : klien belum pernah dirawat sebelumnya
2. Penyakit yang pernah dialami : tidak ada
3. Riwayat operasi : klien tidak pernah memiliki riwayat operasi
4. Riwayat alergi : klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, ataupun obat-
obatan
5. Riwayat penggunaan/ketergantungan terhadap zat : klien memiliki riwayat
merokok sejak SMA

15
III. RIWAYAT PENYAKIT MASALALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : klien tidak pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya
2. Pengobatan sebelumnya : klien belum pernah melakukan pengobatan jiwa
sebelumnya
3. Riwayat
Pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan : klien tidak pernah mengalami atau melakukan tindakan kekerasan
fisik ataupun psikologis
4. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan : klien mengatakan tidak
pernah memiliki pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan ataupun
membuatnya trauma

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

16
 Keterangan : : laki laki

: perempuan
: klien
: tinggal satu rumah

: meninggal

Keterangan : klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara, klien merupakan

kepala keluarga dan klien tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan ataupun penyakit yang sama seperti klien

V. PERSEPSI KESEHATAN
Keterangan : klien tidak mengetahui akan penyakitnya ataupun tentang
keperawatan jiwa dan klien menganggapnya dirinya sehat

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik :
TD : 120/80 mmhg
Suhu : 36,5oc
Nadi : 80 x/ mnt
RR : 20 x/mnt

2. Status Nutrisi

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat 0
badan yang tidak di inginkan dalam 6 bulan
terakhir
a. Tidak terjadi penurunan berat badan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg

17
 >15 kg
2 Apakah asupan makan berkurang karena 0
penurunan nafsu makan
a. Tidak
b. Ya
3 Pasien dengan diagnosa khusus Tidak

Bila skor >2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lanjut.

3. Penilaian fungsional
Mandiri
Perlu bantuan
Ketergantungan total

VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua yang ada pada
dirinya dan klien bersukur selalu diberikan kedaan sehat
b. Identitas diri : klien merupakan seorang kepala keluarga, klien
mengatakan puas terhadap statusnya sebagai kepala keluarga
c. Peran : Sebelum sakit dirumah pasien mempuyai tanggung
jawab sebagai tulang punggung keluarga
d. Ideal diri : Pasien juga mengatakan ingin segera sembuh karena
inngin berkumpul dengan keluarganya dan tidak ingin lagi mendengar
suatu suara atau bisikan-bisikan yang membuatnya marah
e. Harga diri :klien tidak memiliki masalah terkait harga diri klien

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien belum dapat menerima akan kondisi
penyakitnya
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan sebelum dan sesudah sakit klien tetap
berdoa hanya saja setelah di RSJ hanya berdoa di ruangannya saja, tidak
ke rumah ibadah.

18
 3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : keluarga klien terutama istri klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien raji ikut serta
kegiatan dimasyarakat seperti gotong royong dan siskamling
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien tidak memiliki
hambatan

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
( v) bersih ( ) Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
(v ) rapih ( ) kotor ( ) pakaian tidak sesuai
Jelaskan :
Penampilan klien rapi dan bersih, klien mandi 2x sehari menggunakan sabun
dan menyikat giginya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( v) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu
bicara
Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien keras dan bernada tinggi,
Masalah Keperawatan : Resiko prilaku kekerasan

3. Aktivitas Motorik:
( ) Normal ( v) Tegang (v) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : Aktivitas keseharian klien merasa gelisah ketika mendengar suara-
suara yang selalu memarahinya. Dan klien tampak tegang saat diajak berbicara
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran, Resiko prilaku kekerasan

19
4. Alam perasaaan
( ) sesuai ( )Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( ) Khawatir ( v) labil ( v) marah ( ) tertekan
( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan dirinya mudah tersinggung dan mudah marah
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( v) Labil ( ) Tidak sesuai
Jelaskan : emosi klien dapat berubah –ubah
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

6. lnteraksi selama wawancara

( v)kooperatif ( ) bermusuhan ( ) curiga ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif
Jelaskan : selama komunikasi klien kooperatif dengan perawat terjadinya
kontak mata dan terlihat klien percaya dengan perawat
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi / Halusinasi
( √ ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara-suara yang mengganggu
Masalah Keperawatan :Gangguan Persepsi sensori : halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( √ ) pengulangan pembicaraan
Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang kata-kata yang sama
dan klien banyak bingung
Masalah Keperawatan :Gangguan Persepsi sensori : halusinasi pendengaran

20
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait (v ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran ( )Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan : klien memiliki kelainan isi fikir dan waham. Klien mengatakan Nabi
Muhammad SAW masuk kedalam tubuhnya
Masalah Keperawatan : Waham
10. Tingkat kesadaran
( v) composmentis ( ) apatis ( ) stupor ( ) bingung
Disorientasi
( ) ya
(v ) tidak
Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di RSJ dan sedang menglami pengobatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan : daya ingat klien baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih
( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berhitung dan berkonsentrasi cukup baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

21
 13. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan
( ) gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan dalam mengambil
keputusan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

(v) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien merasa bahwa suara yang ia dengar itu nyata walaupun tidak
bisa melihatnya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

15. SUMBER KOPING

Keterangan : klien mengatakan minum obat tepat waktu, klien merespon
halusinasinya dengan marah-marah
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

16. PERSIAPAN PULANG

N Komponen yang dibutuhkan Ya Tidak

o
1 Tempat tinggal 
2 Care giver 
3 Layanan kesehatan masyarakat 
4 Group support 

17. ASPEK MEDIS

1. CPZ tab 2x2mg
2. Trihexyphenedil tab 2x2mg
3. Resperidon tab 2x2,5mg

22
 A. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
DS: Gangguan persepsi sensori :
- Pasien mengatakan sering mendengar bisikan halusinasi
suara saat malam hari dan saat sendiri, isi suara
tersebut yaitu orang marah-marah yang membuat
dirinya menjadi ikutan marah
- klien merasa bahwa suara yang ia dengar itu
nyata walaupun tidak bisa melihatnya.

DO:
- Klien terlihat sering berbicara sendiri,
- marah-marah saat sendirian.
- saat diajak berinteraksi, klien tanpak mengulang
kata-kata yang sama
- klien tampak bingung

DS : Resiko perlaku kekerasan

- klien mengatakan dirinya mudah tersinggung
dan mudah marah
- klien mengatakan merasa gelisah ketika
mendengar suara-suara yang selalu
memarahinya
DO :
- Klien tampak gelisah
- .klien tampak tegang saat diajak berbicara
- emosi klien tampak berubah –ubah
- Saat berinteraksi dengan perawat nada suara
klien keras dan bernada tinggi,

DS : Waham
- Klien mengatakan Nabi Muhammad SAW
masuk kedalam tubuhnya
DO :
- Klien tampak gelisah
- Saat diajak berinteraksi, klien tanpak
mengulang kata-kata yang sama

23
 B. POHON MASALAH

Resiko perlaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

DPD Isolasi sosial Waham

Gangguan harga diri rendah

Koping individu inefektif

Koping keluarga inefektif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
2. Resiko Prilaku Kekerasan
3. Waham

D. INTERVENSI

N DIAGNOSA INTERVENSI
O
1 Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi SP 1:
1. identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu,situasi,
perasaan dan respon
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, obat,
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
3. latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
4. Masukan dalam jadual kegiatan

SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat
jelaskan ^ benar : jenis, guna, dosis, frekuensi, cara dan

24
 continue minum
3. masukan pada jadual kegiatan

SP 3;
1. Evaluasi kegiatan menhhardik dan minum obat
2. latih cara mengontrol dengan bercakap-cakap
3. masukan pada jadual kegiatan

SP 4:
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, minum obat dan
mbercakap-cakap
2. latih cara mengontrol dengan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. masukan pada jadual kegiatan.

2 Resiko Prilaku SP 1
Kekerasan 1. identifikasi penyebab tanda gejala, PK yang dilakukan
dan akibat PK
2. jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, verbal,
spiritual
3. latihan caramengontrol PK secara fisik : tarik nafas
dalam dan pukul kasur atau bantal
4. masukan pada jadual kegiatan latihan fisik
SP 2
1. evaluasi latihan kegiatan fisik, berikan
pujian
2. latihan cara mengontrol PK dengan obat :
jelaskan 6 benar minum obat
3. masukan pada jadual kegiatan latihan
fisik, dan minum obat
SP 3
1. evaluasi latihan kegiatan fisik dan
obat, berikan pujian
2. latihan cara mengontrol PK secara
verbal : 3cara yaitu mengungkapkan, meminta dan
menolak dengan benar
3. masukan pada jadual kegiatan
latihan fisik, minum obat dan latihan verbal
SP 4
1. evaluasi latihan kegiatan fisik, obat, dan latihan verbal,
berikan pujian
2. latihan cara mengontrol spiritual
3. masukan pada jadual kegiatan latihan fisik, minum obat,
latihan verbal dan spiritual
3 Waham SP 1
1. identifikasi tanda dan
gejala waham
2. bantu orientasi realita :
panggil nama, orientasi wakktu, orang, tempat
3. diskusi kebutuhan yang tak

25
 terpenuhi
4. bantu pasien memenuhi
kebutuhannya
5. masukan pada jadual
kegiatan pemenuhan kebutuhan
SP 2
1. evaluasi tindakan
pemenuhan kebutuhan, berikan pujian
2. diskusi
kemampuan yang dimiliki
3. latih kemampuan
yang dipilih, berikan pujian
4. masukan pada
jadual kegiatan pemenuhan dan kegiatan yang telah
dilatih
SP 3
1. evaluasi
tindakan pemenuhan kebutuhan, dan kegiatan yang
dilakukan pasien, berikan pujian
2. latihan cara
minum obat yang benar
3. masukan
pada jadual kegiatan pemenuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan obat

SP 4 :
1. evaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan, kegiatan yang
dilakukan pasien, dan obat, berikan pujian
2. nilai kemampuan yang telah mandiri
3. nilai apakah frekuensi munculnya waham berkurang,
apakah waham terkontrol

E. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

23 Data S: - klien mengatakan
februari Tanda dan gejala : merasa senang
2021 1. Mendengar suara asing - Klien mengatakan
2. Marah-marah sendiri suara muncul saat
3. Bicara sendiri malam hari
4. Suara tersebut muncul di malam hari dan saat
sedang sendiri
O: - Klien mampu mengenal
Kemampuan : - halusinasinya
- Klien tampak gelisah

26
 DX Keperawatan : Halusinasi pendengaran

Tindakan : Sp 1 : A: Perubahan persepsi

- Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu sensori : Halusinasi
terjadi, situasi pencetus, perasaan dan pendengaran (+)
respon halusinasi.
- Mengontrol halusinasi dengan cara P:
menghardik
- Melatih mengontrol
RTL : Sp 2 : mengontrol halusinasi dengan halusinasi dengan
minum obat teratur menghardik saat
halusinasi 3x1.
- Masukan jadual
kegiatan mengontrol
dengan cara
menghardik
- mengontrol
halusinasi dengan
minum obat teratur

24 Data S: klien mengatakan merasa

februari Tanda dan gejala : senang dan lebih tenang
2021 1. Mendengar suara asing
2. Marah-marah sendiri O:
3. Suara tersebut muncul di malam hari dan saat - Klien mampu
sedang sendiri menghardik
halusinasinya dengan
Kemampuan : Mengontrol halusinasi dengan menutup telinga
menghardik
A: Halusinasi pendengaran
DX Keperawatan : Halusinasi pendengaran (+)

Tindakan : Sp 2 : mengontrol halusinasi dengan P:

makan obat - Melatih mengontrol
halusinasi dengan
RTL : Sp 3 : mengontrol halusinasi dengan menghardik 3x1
bercakap- cakap dengan orang lain. - Melatih minum obat
teratur 2x1
- Masukan jadual
kegiatan mengontrol
dengan cara
menghardik, dan
minum obat
- Mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
25februar Data S: klien mengatakan merasa
i 2021 Tanda dan gejala : senang dan lebih tenang
1. Mendengar suara halusinasi
2. Suara tersebut muncul terkadang dimalam hari O:

27
 - Klien mampu
Kemampuan : mengontrol
- mengontrol halusinasi dengan menghardik halusinasinya dengan
- mengontrol halusinasi dengan makan obat menghardik
teratur - -Klien mengkonsumsi
obatnya tepat waktu
DX Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan teratur
- Klien bercakap-cakap
Tindakan : Sp 3 : mengontrol halusinasi dengan dengan orang lain.
bercakap- cakap dengan orang lain.
A: Perubahan persepsi
RTL : Sp 4 : mengontrol halusinasi dengan sensori : Halusinasi
melakukan kegiatan terjadwal pendengaran (+).

P:
- Melatih mengontrol
halusinasi dengan
menghardik saat
halusinasi terdengar.
- Makan obat teratur
2x1
- Bercakap-cakap
dengan orang lain 4x1
- .Masukan jadual
kegiatan mengontrol
dengan cara
menghardik, minum
obat dan bercakap-
cakap
- Melakukan kegiatan
terjadwal

28
 BAB 4

PEMBAHASAN

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawat kepada Tn.S dengan gangguan sensori
persepsi: halusinasi pendengaran di ruang Nuri Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung,
maka penulis pada BAB ini akan membahasan kesenjangan antara teoritis dengan tinjauan
kasus. Pembahasan dimulai melalui tahapan proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa
keparawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pada pembahasan ini diuraikan tentang hasil pelaksanaan tindakan keperawatan dengan
pemberian terapi pada klien halusinasi pendengaran. Pembahasan menyangkut analisis
hasil penerapan terapi terhadap masalah keperawatan halusinasi pendengaran. Tindakan
keperawatan didasarkan pada pengkajian dan diagnosis keperawatan yang terdiri dari
tindakan yang dijabarkan sebagai berikut.

Tahap pengkajian pada klien halusinasi dilakukan interaksi perawat-klien melalui

komunikasi terapeutik untuk mengumpulkan data dan informasi tentang status kesehatan
klien. Pada tahap ini terjadi proses interaksi manusia, komunikasi, transaksi dengan peran
yang ada pada perawat sebagaimana konsep tentang manusia yang bisa dipengaruhi
dengan adanya proses interpersonal.

Selama pengkajian dilakukan pengumpulan data dari beberapa sumber, yaitu dari pasien,
keluarga pasien dan tenaga kesehatan di ruangan. kami mendapat sedikit kesulitan dalam
menyimpulkan data karena keluarga pasien jarang mengunjungi pasien di rumah sakit
jiwa. Maka penulis melakukan pendekatan kepada pasien melalui komunikasi terapeutik
yang lebih terbuka membantu pasien untuk memecahkan perasaannya dan juga melakukan
observasi kepada pasien. Adapun upaya tersebut yaitu:

4. Melakukan pendekatan dan membina hubungan saling percaya diri pada klien
agar klien lebih terbuka dan lebih percaya dengan menggunakan perasaan.
5. Mengadakan pengkajian klien dengan wawancara

29
 6. Mengadakan pengkajian dengan cara membaca status, melihat buku rawatan
dan bertanya kepada perawat yang ada diruang nuri

Dalam pengkajian ini, kami menemukan kesenjangan karena ditemukan. Pada kasus Tn.S
klien mendengar suara-suara yang mengganggu nya sehingga menyebabkan Tn.S menjadi
marah-marah dan membuat Tn.S gelisah. Gejala gejala yang muncul tersebut tidak semua
mencakup dengan yang ada di teori klinis dari halusinasi (Satrio,dkk,2015)

Tindakan keperawatan terapi yang dilakukan pada Tn.S adalah strategi pertemuan pertama
sampai pertemuan empat. Strategi pertemuan pertama meliputi mengidentifikasi isi,
frekuensi, jenis, dan respon klien terhadap halusinasi serta melatih cara menghardik
halusinasi. Strategi pertemuan kedua yang dilakukan pada Tn.S meliputi melatih cara
mengendalikan dengan bercakap-cakap kepada orang lain. Strategi pertemuan yang ketiga
adalah menyusun jadwal kegiatan bersama-sama dengan klien. Strategi pertemuan
keempat adalah mengajarkan dan melatih Tn.S cara minum obat yang teratur.

1. Diagnosa Keperawatan
Pada Teori Halusinasi dalam NANDA (2017), diagnosa keperawatan yang muncul
sebanyak 3 diagnosa keperawatan yang meliputi:
a. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
b. Isolasi Sosial
c. HDR
d. Resiko Prilaku Kekerasan
e. Koping individu tidak efektif

Sedangkan pada kasus Tn.S ditemukan tiga diagnosa keperawatan yang muncul yang
meliputi: Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran, Risiko perilaku kekerasan,
dan waham. Dari hal tersebut di atas dapat dilihat terjadi sedikit perbedaan antara teori dan
kasus. Dimana tidak semua diagnosa pada teori muncul pada kasus Tn.S

30
2. Implementasi

Pada tahap implementasi, kami mengatasi masalah keperawatan yakni: diagnosa

keperawatan halusinasi pendengaran. Pada diagnosa keperawatan gangguan persepsi
sensori halusinasi pendengaran dilakukan strategi pertemuan yaitu mengidentifikasi isi,
frekuensi, waktu terjadi, perasaan, respon halusinasi. Kemudian strategi pertemuan yang
dilakukan yaitu latihan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Strategi
pertemuan yang kedua yaitu anjurkan minum obat secara teratur, strategi pertemuan yang
ke tiga yaitu latihan dengan cara bercakap-cakap pada saat aktivitas dan latihan strategi
pertemuan ke empat yaitu melatih klien melakukan semua jadwal kegiatan.

Untuk melakukan implementsi pada keluarga, pada tahap-tahap diagnosa tidak dapat
dilaksanakan karena tidak pernah berkunjung lagi.

3. Evaluasi
Pada tinajauan teoritis evaluasi yang diharapkan adalah: Pasien mempercayai perawat
sebagai terapis, pasien menyadari bahwa yang dialaminya tidak ada objeknya, dapat
mengidentifikaasi halusinasi, dapat mengendalikan halusinasi melalui mengahrdik, latihan
bercakap-cakap, melakukan aktivitas serta menggunakan obat secara teratur.

Pada tinjauan kasus evaluasi yang didapatkan adalah: Klien mampu mengontrol dan
mengidentifikasi halusinasi, Klien mampu melakukan latihan bercakap-cakap dengan
orang lain, Klien mampu melaksanakan jadwal yang telah dibuat bersama, Klien mampu
memahami penggunaan obat yang benar: 5 benar. Selain itu, dapat dilihat dari setiap
evalusi yang dilakukan pada asuhan keperawatan, dimana terjadi penurunan gejala yang
dialami oleh Tn.S dari hari kehari selama proses interaksi

Berdasarkan hasil studi kasus yang dilakukan oleh A.Nurana tahun 2019 ditemukan data
bahwa pasien halusinasi pendengaran berbeda-beda isi halusinasinya, waktu dan frekuensi.
Intervensi yang diberikan membantu pasien mengenal halusinasinya, mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di rumah, dan mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur.

31
 BAB 5

PENUTUP

5.1 KESIMPULAN

Proses keperawatan merupakan metode ilmiah dalam menjalankan proses keperawatan dan
menyelesaikan masalah secara sistematis yang digunakan oleh perawat dan peserta didik
keperawatan. Penerapan keperawatan dapat meningkatkan otonomi, percaya diri, cara
berfikir yang logis, ilmiah, sistematis dan memperlihatkan tanggung jawab dan tanggung
gugat serta pengembangan diri perawat. Disamping itu klien dapat melaksanakan mutu
pelayanan keperawatan yang baik khusus nya pada klien halusinasi, maka dapat di ambil
ksimpulan sebagai berikut:

1. Pengkajian yang dilaksanakan tidak banyak berbeda dengan pngkajian teoritis maupun
penulis tidak mendapat kesulitan dalam pengkajian klien.
2. Dalam usaha mengatasi masalah yang dihadapi klien penulis menyusun tindakan
keperawatan sesuai dengan teoritis begitu juga dengan SP.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan dan dapat
dilaksanakan walaupun belum optimal.
4. Pada tahap evaluasi terhadap tindakan keperawatan masalah yang dihadapi klien tidak
teratasi semua sesuai dengan masalah klien.

5.2 SARAN
1. Bagi Mahasiswa.
Hendaknya mahasiswa/i dapat melakukan askep sesuai dengan tahapan-tahapan dari
protap dengan baik dan benar yang diperoleh selama masa pendidikan baik diakademik
maupun dilapangan praktek.

2. Bagi Pasien
Diharapkan pasien dapat menerapkan terapi yang telah diberikan baik secara medik
maupun terapi keperawatan yang telah diajarkan demi percepatan penyembuhan
penyakit dengan masalah gangguan jiwa.

3. Bagi Perawat
Diharapkan dapat menerapkan komunikasi terapeutik dalam pelaksanaan strategi
pertemuan 1-4 pada klien dengan halusinasi sehingga dapat mempercepat proses
pemulihan klien.

4. Bagi keluarga.
Agar keluarga selalu memberikan motivasi kepada klien dan juga perawatan gangguan
persepsi sensori:halusinasi pendengaran dirumah.

32
5. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat meningkatkan bimbingan klinik kepada mahasiswa profesi ners sehingga
mahasiswa semakin mampu dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien-pasien
yang mengalami halusinasi pendengaran.

6. Bagi Rumah Sakit

Laporan ini diharapkan dapat menjadai acuan dan referensi dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan halusinasi pendengaran.

33
 DAFTAR PUSTAKA

A.Nur Anna. AS. 2019. Jurnal Media Keperawatan: Politeknik Kesehatan Makassar
Vol. 10 No.02 2019. STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KENANGA RUMAH SAKIT KHUSUS
DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN. [diakses tanggal 23 februari 2021]
Katona, Cornelius, dkk., 2012, At A Glancr Psikiatri Edition 4: Erlangga
Keliat B, dkk. (2014). Proses Keperawatan Jiwa Edisi II. Jakarta : EGC.
Keliat, B.A & Akemat. (2015). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa. Jakarta :
EGC.
Kemenkes RI. (2013). Riset
Lelono, Satrio k,dkk, 2015, BukuAjar Keperawatan Jiwa, Lampung:
Riskesda, 2018. Http://kesmas.kemkes.go.id [diakses 23 februari 2021]
Stuart, G. W. (2014). Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC.
Stuart, G. W., & Laraia, M. (2005). Psychiatric nursing. St louis: Mosby, 270-271.
Townsend, Mary C., 2017. Psychiatric Mental Health Nursing Cooncepts Of care In
Evindence Basd Practice Edition 9 [e-book]. Philadephia : F.A.Davis Company
Videbeck, Sheila L., 2018. Psyciatric Mental Health Nursing Edition 7 [e-book]:
Wolters Kluwer
World Health Organization. (2020). skizofrenia. publikasi
https://www.who.int/topics/skizofrenia/en/

34