FORMULIR PENGUKURAN FR DM

NO : ………………………………..

Identitas Pribadi
1. Nama :………………………………………L/P
2. Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………….Umur :
3. Pekerjaan :……………………………………….
4. Suku :………………………………………
5. Alamat :……………………………………….
6. No. Telp :……………………………………….
Riwayat Factor Risiko DM
1. Riwayat Keluarga Dengan DM : ya tidak
2. Jika Ya, Hubungan Dengan Keluarga Tersebut
a. Ibu Kandung b. Ayah Kandung
c. Saudara Perempuan d. Saudara Laki-Laki
3. Melahirkan Bayi BB > 4kg : ya tidak
4. Kehamilan Dengan DM : ya tidak
5. Saudara Lahir Dengan Bayi BB < 2,5 Kg : ya tidak
Pengukuran Factor Risiko DM
1. Berat Badan : kg
2. Tinggi Badan : cm
3. Indeks Masa Tubuh : kg/m2
4. Lingkar Perut : cm
5. Tekanan Darah : Mmhg
6. Kadar Lipid Darah :
- HDL : mg/dl
- Trigliserida : mg/dl
7. Aktivitas Fisik
Aktvitas Fisik : Ya / Tidak
Bila Iya : Teratur / Tidak
Bila Teratur : …………Kali / Minggu
Hari : Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu, Minggu
Lama Latihan : Menit

8. Diet / Gizi
- Berapa Porsikah Saudara/I Mengkonsumsi Sayur Dan Atau Buah Setiap Hari?
A. < 2 Porsi B. 3-5 Porsi C. > 5 Porsi
- Berapa Sendol Makan (Sdm) Saudara/I Mengkonsumsi Gula Pasir Setiap
Hari?
A. < 2sdm B. 2-3 Sdm C. >3sdm
9. Rokok :
- Apakah Saudara/i Merokok ? : Ya Tidak
- Bila Ya, Merokok Dimana ?
a. luar rumah b. dalam rumah