TEKNIK DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA: YUKE WULANDARI PANE

181101013

EMAIL : yukepane0202@gmail.com

ABSTRAK

Dokumentasi keperawatan sangatlah penting, akan tetapi pada

kenyataannya masih banyak perawat yang kurang mengetahui dokumentasi
keperawatan yang baik dan benar. Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk
menganalisa adanya hubungan antara pengetahuan perawat dalam dokumentasi
dengan pelaksanaannya di Rumah Sakit.

Kata kuncin :teknik, dokumentasi,asuhan keperawatan

LATAR BELAKANG meningkat, sehingga memberi

Dokumentasi adalah suatu
catatan yang dapat dibuktikan atau
dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Proses pendokumentasian
merupakan pekerjaan atau merekam
peristiwa baik dari obyek maupun
memberi jasa yang dianggap
berharga dan penting
(Handayaningsih,2009). di era
globalisasi dimana tuntutan
masyarakat akan kualitas pelayanan
kesehatan/perawatan semakin
dampak positif bagi setiap profesi
kesehatan untuk selalu berupaya
meningkatkan kinerja
profesionalnya sesuai kebutuhan
masyarakat (Pohan, 2007). semua
iatan yang dilakukan oleh perawat
baik sebagai pelaksana ataupun
sebagai manajer harus dicatat dan
dilaporkan sebagai laporan kinerja
yang bisa dijadikan bahan evaluasi
untuk pengambilan keputusan. Salah
satu yang selalu dicatat dan
dilaporkan adalah pencatatan tingkat
pencapaian dokumentasi asuhan Associatiaon (ANA) pada tahun
keperawatan. 2002 membuat pedoman yang berisi
prinsip- prinsip untuk
Pendokumentasian proses
mempersingkat proses dokumentasi
keperawatan merupakan suatu
asuhan keperawatan yang
kegiatan yang sangat penting, karena
direkomendasikan untuk membantu
dapat menjadi bukti bahwa segala
perawat dalam pendokumentasian
tindakan perawatan telah
asuhan keperawatan di tempat dia
dilaksanakan secara profesional dan
bekerja. Pendokumentasian
legal sehingga dapat melindungi
merupakan suatu bukti pelayanan
klien selaku penerima jasa
kesehatan yang berisi kegiatan
pelayanan dan perawat selaku
pencatatan, pelaporan yang otentik
pemberi jasa pelayanan keperawatan
dan penyimpanan semua kegiatan
Dokumentasi proses asuhan
yang berkaitan dengan pengelolaan
keperawatan yang baik dan
klien yang dapat dipergunakan untuk
berkualitas haruslah akurat, lengkap
mengungkapkan suatu fakta aktual
dan sesuai standar. Apabila kegiatan
dan dapat dipertanggungjawabkan.
keperawatan tidak
didokumentasikan dengan akurat
dan lengkap maka sulit untuk
TUJUAN
membuktikan bahwa tindakan
keperawatan telah dilakukan dengan Tujuan dari penulisan teknik
benar (Pancaningrum D, 2015). dokumentasi asuhan keperawatan
adalah agar perawat dan rumah sakit
ciri kumentasi asuhan
menerapkan teknik dokumentasi
keperawatan yang baik adalah
kepada pasien di rumah sakit dengan
berdasarkan fakta (factual basic),
baik dan benar sesuai dengan
akurat (accurat), lengkap
prosedur.
(complements), ringkas
(conciseness), terorganisi
(organizatioan), waktu yang tepat
METODE
(time liness), dan bersifat mudah
dibaca (legibility). Banyaknya waktu Metode yang digunakan dalam
yang dihabiskan oleh perawat untuk penulisan teknik dokumentasi
melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan adalah litelature
asuhan keperawatan dan belum review.
adanya standar penulisan yang baku
membuat The American Nursing
HASIL
hasil dari penulisan teknik
dokumentasi asuhan keperawatan
yang menggunakan metode litelature
review menghasilkan suatu
pembelajaran melalui pemahaman
untuk melakukan teknik
dokumentasi suhan keperawatan
mampu menerapkan dan melakukan
sesuai dengan prosedur.
PEMBAHASAN
Dokumentasi adalah catatan yang
dapat dibuktikan atau dapat menjadi
bukti secara hukum. Dokumentasi
keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunkan pendekatan
proses keperawatan yang memiliki
nilai hukum yang sangat penting.
Tanpa dokumentasi keperwatan
maka semua implementasi
keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat ini
mempunyai makna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung
gugat.Dokumentasi keperawatan
dapat dikatan sebagai “pegangan“
bagi perawat dalam
mempertanggung jawabkan dan
membuktikan pekerjaanya. Dengan
proses keperawatan, rasa tanggung
jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat
digunakan dalam tindakan-tindakan
yang merugikan atau menghindari
tindakan yang legal. Suatu tatanan
perawatan kesehatan secara hokum
perlu mencatat obsevasi
keperawatan, perawatan yang
diberikan dan respon pasien.
Dokumentasi keperawatan
merupakan bukti otentik yang
dituliskan dalam format yang telah
disediakan dan harus disertai dengan
pemberian “ tanda tangan” dan nama
perawat serta harus menyatu dengan
status atau rekam medik pasien.
Dalam asuhan keperawatan pada
pasien, setiap langkah dari proses
keperawatan
memerlukan pendokumentasian
mulai dari tahap pengkajian,
penentuan diagnose keperawatan,
itervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasian.
perawat merupakan salah satu
elemen yang berpengaruh pada
faktor predisposisi dan menjadi
gambaran dari perilaku perawat
dalam melaksanakan dokumentasi
asuhan keperawatan. Proses
keperawatan mengandung unsur-
unsur yang bermanfaat bagi perawat
dan klien. Perawat dan klien
membutuhkan proses asuhan
keperawatan, merencanakan,
melaksanakan, dan menilai hasil dari
asuhan keperawatan. Semua itu
memerlukan pendokumentasian
sehingga perawat mendapatkan data
klien dengan sistematis (Hidayat,
2000). Menurut Potter & Perry
(2005), sebagai anggota dari tim
perawatan kesehatan, perawat harus
mengkomunikasikan informasi
tentang klien secara akurat. Kualitas
perawatan klien bergantung pada
kemampuan pemberi perawatan
untuk berkomunikasi satu sama lain.
Dokumentasi merupakan salah satu
sarana komunikasi antar petugas
kesehatan dalam rangka pemulihan
kesehatan klien. Perawat
bertanggung jawab dan bertanggung
gugat dalam pencatatan tindakan
keperawatan. Tanpa dokumentasi
yang benar dan jelas, kegiatan
pelayanan keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh seorang perawat
tidak dapat dipertanggungjawabkan
dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan keperawatan dan
perbaikan status kesehatan klien.
Asuhan keperawatan profesional
merupakan kegiatan melaksanakan
asuhan keperawatan kepada klien
berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat “humane”,
dengan pendekatan holistik,
mencakup bio- psiko-sosial/kultural
dan spiritual, serta orientasi
kebutuhan objektif klien, dalam
bentuk praktik keperawatan ilmiah
(Kusnanto, 2004).
Perawat dan praktik keperawatan
tergambar setiap hari bagi yang
membaca catatan pasien. Data
keperawatan yang terdapat dalam
catatan merefleksikan standar
asuhan keperawatan.dan anggota tim
kesehatan lain membuat keputusan
perawatan berdasarkan catatan
keperawatan. Pencatatan telah
dipandang sebagai riwayat sekunder
untuk perawatan pasien
(Marrelli,2008). Menurut Brian
Gugerty, et all dalam Challenges and
Opportunities in Documentation of
the Nursing Care of Patients Report
of the Maryland Nursing
Documentation Work Group (2007).
PENUTUP
Dokumentasi adalah catatan yang
dapat dibuktikan atau dapat menjadi
bukti secara hukum. Dokumentasi
keperawatan merupakan bagian dari
pelaksanaan asuhan keperawatan
yang menggunkan pendekatan
proses keperawatan yang memiliki
nilai hukum yang sangat penting.
Tanpa dokumentasi keperwatan
maka semua implementasi
keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh perawat ini
mempunyai makna dalam hal
tanggung jawab dan tanggung juga.
DAFTAR PUSTAKA

Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta:

SalembaMedika.

Hidayat, A. A. A. (2011). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2.

Jakarta: SalembaMedika.

Kozier, Barbara. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep,

Proses, dan Praktik. Edisi7. Jakarta: EGC.

Potter, Perry, (2009). Fundamental Keperawatan. Buku 3 Edisi 7. Jakarta :

Salemba Medika.

Putri, Ardi Astuti. (2014). Trend dan Issu Keperawatan. Bogor: In Media.

Dermawan. (2013). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : Gosyen

Publising.

Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta :

Salemba Medika.

Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional.

Jakarta: Trans Info Media.

Tarnoto dan wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Mansaia Dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta. Selamba Medika.

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jember:

Jember University Press.

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam Keperawatan. Jember: Jember

University Press.

Simamora, R. H. (2019). Menjadi Perawat yang: CIH’HUY. Surakarta:

Kekata Publisher.
Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer Dalam Pembinaan Etika Perawat

Pelaksana Dalam Peningkatakan Kualitas Pelayanan Asuhan

Keperawatan. Jurnal IKESMA.

Suarli dan Baktiar. (2009). Managemen Keperawatan Dengan Pendekatan

Praktis. Jakarta : Erlangga.

Dinarti, Aryani. R, Nurhaeni.H, dkk. (2009). Dokumentasi Keperawatan.

Jakarta. TIM.

Muttaqin, Arif. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik

Klinik. Jakarta: Selamba Medika.

NANDA. (2018). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-

2020. Philadelphia: NANDA International.

Rohmah, N. dan Walid, S. (2009). Proses Keperawatan, Teori dan Aplikasi

Dilengkapi dengan Petunjuk Praktis Penyusunan Proses

Keperawatan dan Dokumentasi NANDA-NOC-NIC. Jogjakarta: Arrus

Media.

Misbahatul, E. Anggraini, Y & Purwaningsih (2010). Analisis Faktor

Penyebab Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Balanced Scorecard. Jurnal Ners. Vol 5, No. 1.

Susiana, Endang. Wahyuni, E. D. & Asmoro, C. P. (2019). Faktor Yang

Berhubungan Dengan Mutu Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan. Fundamental And Management Nursing Journal. Vol. 2

No.1.