BAB III

ASKEP TEORI

1. Pengkajian

a. Identitas pasien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat tanggal lahir, pekerjaan dan
pendidikan. Kolelitiasis biasanya ditemukan pada 20 -50 tahun dan lebih sering terjadi anak perempuan
pada dibanding anak laki – laki (Cahyono, 2015).

b. Keluhan utama

Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian. Biasanya keluhan
utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat kesehatan sekarang

Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P)
yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien,
regional (R) yaitu nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi
nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri tersebut.

2) Riwayat kesehatan dahulu

kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

3) Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis. Penyakit kolelitiasis
tidak menurun, karena penyakit ini menyerang sekelompok manusia yang memiliki pola makan dan gaya
hidup yang tidak sehat. Tapi orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar
dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.

d. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum :

a) Penampilan Umum

Mengkaji tentang berat badan dan tinggi badan klien.

b) Kesadaran

Kesadaran mencakup tentang kualitas dan kuantitas keadaan klien.

c. Tanda-tanda Vital

Mengkaji mengenai tekanan darah, suhu, nadi dan respirasi.

2) Sistem endokrin
Mengkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. Biasanya Pada penyakit ini kantung empedu
dapat terlihat dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan pada kandung empedu.

e. Pola aktivtas

1) Nutrisi

Dikaji tentang porsi makan, nafsu makan

2) Aktivitas

Dikaji tentang aktivitas sehari-hari, kesulitan melakukan aktivitas dan anjuran bedrest

3) Aspek psikologis

Kaji tentang emosi, pengetahuan terhadap penyakit, dan suasana hati

4) Aspek penunjang

a) Hasil pemeriksaan Laboratorium (bilirubin, amylase serum meningkat)

b) Obat-obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Devisit voleme cairan berhubungan dengan peningkatan mobilitas

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu memasukan dan
mencerna makanan

3. ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan agen fisiologi

3. Intervensi keperawatan

Intervensi Rasional

- Kaji keadaan umum klien dan ttv

- Kaji input dan output

- Observasi adanya tanda syok

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan

- Mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya

- Mengetahui keseimbangan cairan

- Agar dapat segera melakukan Tindakan apabila tidak ada syok

- Asupan cairan sangat diperlukan

- Pemberian cairan sangat diperlukan

- Kaji pemenuhan nutrisi

- Kaji penurunan nafsu makan

- Jelaskan pentingnya makanan

- Ukur tinggi badan dan BB klien

- Ciptakan suasana makanan yang menyenangkan

- Berikan makanan saat hangat - Mengetahui kekurangan nutrisi klien

- Agar dapat dilakukan intervensi

- Dengan pengetahuan yang baik tentang nutrisi memotivasi meningkatkan pemenuhan nutrisi

- Membantu dalam identifikasi mal nutrisi

- Mengidentifikasi ketidakseimbangan nutrisi

- Untuk memudahkan proses makan

- Kaji ganguan rasa nyaman klien (nyeri)

- Dorong pengungkapan perasaan

- Berikan aktifitas hiburan

- Lakukan Tindakan palidatif misalnya mengubah posisi - Mengidentifikasi kebutuhan

untuk intervensi klien

- Dapat mengurangi cemas dan persepsi akan rasa sakit

- Memfokuskan Kembali perhatikan kemamuan untuk mengulangi anjuran

- Meningkatkan relaksasi

4. Implementasi keperawatan

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakanuntuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan pada rencana
strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh sebab itu, rencana tindakan yang
spesifik di laksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan. Tujuan
dari implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah di tetapkan, yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Harahap,
2019)

5. Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien
dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).