ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S

DENGAN CEREBRAL VASKULAR ACCIDENT (CVA) DI RUANG HCU

RS.MOEWARDI

Disusun Oleh :

RICY FATMALA SARY

J230205013

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 1

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S
DENGAN CEREBRAL VASKULAR ACCIDENT (CVA) DI RUANG HCU
RS.MOEWARDI

A. IDENTITAS DIRI
1. Klien
Nama : Tn S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S
Pekerjaan : swasta
Suku : Jawa
Sumber informasi : Keluarga dan rekam medik
Tanggal pengkajian : 11/05/2021 pukul 13.00 WIB
Tanggal masuk RS : 11/05/2021 12.00 WIB
No CM : 014xxx

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 28 tahun
Alamat : Karangnongko RT 14 RW 04
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Keluarga pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan lemes,tangan gemetar
dan muntah-muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien pada saat dirumah mengeluh pusing,badan lemas kemudian dibawa ke
rumah sakit moewardi ke poli untuk control rutin. Karena pasien lemas, dan
mengalami muntah-muntah kemudian dirujuk kepoli syaraf dan diharuskan untuk
rawat inap. Pasien bingung , berbicara pelo dan mengalami penurunan kesadaran.
sakit kepala dan sulit untuk berbicara.

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 2

 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung. Pada tahun 2019 dan 2020 pernah
dilakukan operasi jantung.

Riwayat Kasus Kelolaan

Terapi / Tindakan yang

Tanggal Dx Medis Pemeriksaan Penunjang
dilakukan
11/05/2021 CVA Hasil laboratorium : terapi O2 3-4 lpm,
BE : -4.2 mmol/L infuse RL 20tpm,
Hemoglobin: 10,7 g/dl Ampicilin 1 gr/8 jam,
(12,3-14,3) g/12jam, D4 2 bluz,
Hematokrit: 28% (35-47) Omeprazole 5 cc/jam,
Leukosit : 16,9 ribu/ul
Eritrosit : 3.36 juta/ul
PDW : 16%
Limfosit%: 14 % (22-44)

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. GCS : kesadaran pasien somnolen dengan GCS (E3 V2 M3)
TTV : TD: 79/53 mmHg N: 98 x/menit S: 35 RR: 12 x/m
2. Pemeriksaan fisik (head to toe)
Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan terdapat sedikit uban,
kebersihan kepala cukup bersih, tidak terdapat benjolan, tidak lesi pada kulit
kepala, persebaran rambut merata, rambut tidak rontok.
Mata
Mata simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan seperti katarak, tidak
meggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada tanda peradangan, sklera tidak
ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, lebar pupil 2 mm, reaksi terhadap
cahaya positif, pasien tidak bisa melihat/ mengarahkan mata ke sebalah kiri.
Hidung
Lubang hidung pasien simetris kanan dan kiri, tidak ada tanda peradangan, tidak
ada polip, tidak ada nyeri tekan, terpasang O2 nasal kanul 3-4 lt

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 3

Mulut
Bibir atas dan bawah tampak simetris, tidak terdapat sariawan dan, mukosa bibir
lembab.
Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis.
Thorax
a. Paru
I: Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan jejas.
P: Pengembangan paru kanan dan kiri teraba sama, Vokal fremitus kanan kiri
sama
P: Sonor
A: Tidak terdengar suara nafas tambahan
b. Jantung
I : Tidak tampak tanda hepatomegali, Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di midsternum intercosta 4-5, tidak ada nyeri tekan
P: Pekak
A: Bunyi jantung S1 dan S2 reguler. Tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
Abdomen
I : Warna sawo matang, tidak ada luka ,umbilicus tidak menonjol, tidak ada asites
A: Peristaltik usus 18kali/menit
P: Terdengar suara tympani
P: Tidak nyeri saat ditekan, tidak ada massa, tidak ada tanda asistes
Punggung : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
Esktremitas :
a. Atas : warna kulit sawo matang, terpasang IV line ditangan kanan 20 tpm.
b. Bawah : warna kulit sawo matang, tidak ada luka, teraba hangat, tidak ada
memar,
c. Kekuatan otot :
2.2 4
2.2 4

Genetalia dan perianal

Pasien berjenis kelamin laki-laki, terpasang DC 16

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 4

3. Pengkajian resiko jatuh
Riwayat jatuh 0
Mempunayi diagnosis sekunder 15
Menggunakan alat bantu 0
Pemakaian obat-obat tertentu 20
Gaya berjalan 0
Status mental 0
Total skor 35
Melihat dari kesaran pasien somnolen dan pemakaian obat obatan maka pasien
mempunyai resiko jatuh.

4. Pengkajian pungsi neurologi :

a. Olfatoriu :Tidak ada gangguan penciuman
b. Nervus II Optikus  :Terdapat gangguan penglihatan
c. Nervus III Okulomotoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan
pupil ketika ada pantulan cahaya.
d. Nervus IV Troklearis : terdapat gangguan pergerakan bola mata ( tidak
dapat mengarahkan/melihat ke sebelah kiri
e. Nervus V Tigeminus : Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan
kiri.
f. Nervus VI  Abdusen : Tidak dapat menggerakkan bola mata ke
samping kiri
g. Nervus VII Fasialis   : Terdapat gangguan pada otot wajah.
h. Nervus VIII  Auditorius : Tidak ada gangguan pendengaran.
i. Nervus IX Vagus      :  Sedikit ada gangguan dalam kemampuan
menelan.
j. Nervus X Vagus : Palatum simetris, kesulitan berbicara.
k. Nervus XI Asesorius : Kepala klien susah digerakkan dan susah
mengangkat bahu.
l. Nervus XII Hipoglosus : kesulitan dalam berkomunikasi

5. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Saat sakit pasien selalu memeriksakan kesehatanya ke pelayanan kesehatan
terdekat. Pasien memiliki riwayat hipertensi . Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang menderita stroke.

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 5

6. Pola Nutrisi/ Metabolik :
Program diit RS:
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan Tidak ada Sulit menelan, makan
sedikit sedikit
pemberian makan
dengan Sonde NGT
Berapa kali 3 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah makanan 1 porsi ¼ porsi (250 cc)
Makanan selingan Singkong rebus, roti Makanan dari RS
Kebiasaan makan Diruang makan Tidur diranjang pasien
bersama keluarga
Makanan yang Semua makanan -
disukai
Makanan yang tidak Tidak ada -
disukai

7. Pola Eliminasi :
a. Buang Air Kecil
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 7 kali/hari Terpasang kateter
Jumlah 1600 cc 700 cc
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning Jernih Kuning pekat
Menggunakan alat Tidak Terpasang kateter

b. Buang Air Besar

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Belum BAB
Berapa kali 1 kali sehari -
Konsistensi Lunak -
Warna Kuning kecoklatan -
Menggunakan alat Tidak -
bantu

8. Pola Aktivitas dan Latihan :

Kemampuan Sebelum sakit Saat pengkajian
perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 6
 Makan/minum Ѵ √
Mandi Ѵ √
Toileting Ѵ √
Berpakaian Ѵ √
Mobilitas di Ѵ √
tempat tidur
Berpindah Ѵ √
Ambulasi/ROM Ѵ √

Tingkat ketergantungan: tergantung total

Keterangan:
1 = mandiri
2 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

9. Oksigenasi
a. Sebelum dirawat di rumah sakit
Tidak ada keluhan
b. Selama dirawat di rumah sakit :
Selama pasien di rawat pasien tidak mengalami sesak nafas

10. Pola Tidur dan Istirahat :

Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur 8 jam ±7 jam
Ganggauan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan saat Merasa nyaman, Nyaman
bangun tidur segar saat bangun

11. Pola Perceptual :

a. Penglihatan

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 7

 Pasien tidak memakai alat bantu, mata simetris kanan dan kiri, terjadi
penurunan penglihatan, pasien tidak bisa menggerakkan / mengarahkan bola
mata ke sebelah kiri.
b. Pendengaran
Tidak memakai alat bantu pendengaran, masih bisa mendengar dengan jelas.
c. Pengecapan
Terjadi penurunan pengecapan.
d. Penciuman
tidak ada gangguan penciuman.
e. Sensasi
tidak ada gangguan pada sensasi

12. Pola persepsi diri (Pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):

13. Pola Seksualitas dan Reproduksi :

Pasien memiliki 1 istri dan telah meninggal dan dengan 2 orang anak yang selalu
mendampingi dan merawatnya.

14. Pola peran-hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan

keuangan):
Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengikuti acara perkumpulan warga,
pasien mengatakan selama dirawat banyak tetangga dan saudara yang
menjenguknya. Keluarga pasien mengatakan bekerja sebagai pegawai swasta.

15. Pola manajemen koping stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir
ini):
Keluarga pasien mengatakan saat mempunyai masalah selalu meminta
pertimbangan dan diskusi dengan anak dan istrinya.
16. Sitem nilai dan keyakinan (spriritual): pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll).:
Pasien beragama islam dan sebelum dirawat di RS pasien menjalankan shalat 5
waktu.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari : Selasa 11/ 05/ 2021
PEMERIKSAA HASIL NILAI SATUAN
N RUJUKAN
Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 8
 HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,7 12,3-15,1 g/dL
Hematokrit 28 35-47 %
Lekosit 16,9 4,4-11,3 10³/uL
Trombosit 4,89 4,1-5,1 10³/uL
MPV 8,0 6,5-12 fL
PDW 16 9,0-17,0
INDEX
MCV 88,7 L 82,0-92,0 fL
MCH 30,5 L 28-33 pg
MCHC 34,4 L 32-37 g/dL
HITUNG JENIS
Neutrofil% 50,3 H 50,0-70,0 %
Limfosit% 14 25,0-40,0 %
Monosit% 4,2 L 3,0-9,0 %
Eosinophil% 6,1 0,5-5,0 %
Basophil% 0,7 0,0-1,0 10³/uL
Limfosit% 3,20 1,25-4,0 %
RDW 11,7 11-16 %
RDW-SD 43,7 fL
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah 110 H 70-100 mg/100ml
Sewaktu
GINJAL
Creatnin 0,70 <1,0 mg/100ml

Pemeriksaan CT Scan
Hasil:
Tampak lesi hipodens pada lob us frontal kiri dan corona radiata kiri
Fissura sylvii kann kiri tampak lebar, Sulkus dan gyrus tampak lebar

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 9

 Substansia grissea dan alba tampk jelas, Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III
dan ventrikel IV melebar Mid line deviasi (-) Fraktur os cranium (-)

Kesan :
Pada saat dilakukan pemeriksaan CT scan kepala tanpa zat kontras
⁻ Infark pada lobus frontal kiri dan corona radiata kiri
⁻ Tak tampak perdarahan maupun SOL intra kranial
⁻ Tidak tampak odeama parenchim cerebri
⁻ Gambaran aging athrofi serebri

E. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS: Embolisme Resiko perfusi
serebral tidak
DO: efektif
Tingkat kesadaran pasien somnolen (D.0017)
GCS : E3 V2 M3
TD: 79/53 mmHg N: 98 x/menit S:
35 RR: 12 x/m
CT Scan : Infark pada lobus frontal
kiri dan corona radiata kiri

2. DS    :   Klien berbicara pelo dan Gangguan Gangguan

tidak jelas. neuromuskuler. komunikasi verbal.
DO   :   Klien tampak lemas, (D.0119)
linglung, dan tingkat kesadaran
somnolen dan menunjukan respon
tidak sesuai.

3. DS    :   Gangguan Gangguan menelan

DO   :   Terpasang selang NGT serebrovaskular (D.0063)
 A :BB sblm sakit: 65 kg
      BB selama sakit : 60 kg
      TB : 160 cm
B   :  GDP : 108 mg/dl
C :   Mukosa bibir kering.
D :   makanan cair seperti susu,
berwarna kuning.

4. DS: Penurunan tingkat Resiko jatuh

DO: Klien tampak lemas, linglung, kesadaran (D.0143)
dan tingkat kesadaran somnolen dan
menunjukan respon tidak sesuai.
- Skor resiko jatuh 35
- Kekuatan otot lemah

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 10

 5. DS: Kelemahan Deficit perawatan
DO: Klien tampak lemas, linglung, diri
dan tingkat kesadaran somnolen dan (D.0109)
menunjukan respon tidak sesuai.
- Skor resiko jatuh 35
Kekuatan otot lemah

F. PRIORITAS DIAGNOSA

1. (D.0017) Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d embolisme ditandai dengan
tingkat kesadaran klien somnolen TTV TD: /79 mmHg N: 98 x/menit S: 35 RR:
12 x/m

2. (D.0063) Gangguan menelan b.d gangguan serebrovaskular ditandai dengan

Terpasang selang NGT :BB sblm sakit: 65 kg BB selama sakit : 60 kg TB : 160
cm GDP : 108 mg/dl

3. (D.0143) resiko jatuh b.d penurunan tingkat kesadaran ditandai dengan Klien
tampak lemas, linglung, dan tingkat kesadaran somnolen dan menunjukan respon
tidak sesuai Skor resiko jatuh 35 Kekuatan otot lemah

4. (D.0109) deficit perawawatan diri b.d kelemahan ditandai dengan Klien tampak
lemas, linglung, dan tingkat kesadaran somnolen dan menunjukan respon tidak
sesuai, Skor resiko jatuh 35, Kekuatan otot lemah

5. (D.0119) Gangguan komunikasi verbal b. d gangguan neuromuskuler ditandai

Klien berbicara pelo dan tidak jelas, Klien tampak lemas, linglung, dan tingkat
kesadaran somnolen dan menunjukan respon tidak sesuai.

Winta Ika Pratiwi | Ners XIX UMS 11

 G. INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan
1. (D.0017) Resiko perfusi
serebral tidak efektif b.d
embolisme ditandai dengan
tingkat kesadaran klien
somnolen TTV TD: 143/79
mmHg N: 98 x/menit S: 35
RR: 12 x/m
2. (D.0063) Gangguan
menelan b.d gangguan
serebrovaskular ditandai
dengan Terpasang selang
NGT :BB sblm sakit: 65 kg
BB selama sakit : 60 kg TB
: 160 cm GDP : 108 mg/dl
3. (D.0143) resiko jatuh b.d Setelah dilakukan tindakan keperwatan 1. Pencegahan Jatuh (I.14540)
penurunan tingkat
selama 1x 24 jam . maka tingkat jatuh Observasi
kesadaran ditandai dengan
Tujuan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam
Perfusi serebral (L.02014) meningkat
kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran cukup meningkat
b. Kognitif cukup meningkat
c. Tekanan intracranial cukup menurun
Nilai rata – rata tekanan darah cukup
membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam klien dapat
berkomunikasi sesuai dengan keadaannya
Dengan KH:
 Klien dapat mengemukakan bahasa
isyarat dengan tepat,
 terjadi kesapahaman bahasa antara
klien, perawat dan keluarga
Perencanaan
Manajemen peningkatan tekanan intracranial
(I.06194)
Observasi
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
c. Monitor status pernapasan
Terapeutik
d. Berikan posisi semi fowler
e. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
f. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
g. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
Dukungan perawatan diri: makan/minum
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien
Teraupetik
- Sediakan sedotan untuk minum
- Berikan bantuan saat makan/ minum sesuai tingkat
kemandirian
Klien tampak lemas, (L.14138) menurun. Dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor resiko jatuh
linglung, dan tingkat
- Jatuh dari tempat tidur menurun - Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
kesadaran somnolen dan
menunjukan respon tidak - Jatuh saat bediri menurun resiko jatuh
sesuai Skor resiko jatuh 35
- Jatuh saat duduk menurun - Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
Kekuatan otot lemah
- Jatuh saat dikamar mandi menurun - Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien resiko tinggi jatuh dekat dengan
pemantauan perawat dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh

4. (D.0109) deficit perawatan
diri b.d kelemahan ditandai
dengan Klien tampak lemas,
linglung, dan tingkat
kesadaran somnolen dan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Dukungan perawatan diri (I.11348)
selama 2 x 24 jam diharapkan
Perawatan diri pasien terpenuhi dengan Observasi
kriteria hasil :
a. Kemampuan makan terpenuhi
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Anjurkan cara menggunakan bel pemanggil untuk
memanggil perawat
2. Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
dan resiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
- Gunakan perangkat pelindung
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan
Edukasi
a. Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok resiko
tinggi bahaya lingkungan
Perawatan BAB/BAK
a. Monitor integritas kulit pasien
Teraupetik
 menunjukan respon tidak
sesuai, Skor resiko jatuh 35,
Kekuatan otot lemah
5. (D.0119) Gangguan
komunikasi verbal b. d
gangguan neuromuskuler
ditandai Klien berbicara
pelo dan tidak jelas, Klien
tampak lemas, linglung, dan
tingkat kesadaran somnolen
dan menunjukan respon
tidak sesuai.
H. IMPLEMENTASI
No
Hari/Tgl Jam
DX
I Selasa, 11 /5/21
b. Kemampuan bak/bab terpenuhi a. Jaga privasi selama eliminasi
b. Ganti pakaian pasien selama eliminasi
c. Bersihkan alat bantu pasien
d. Damping pasien dalam perawatan diri
b. Perawatan makan dan minum
a. Sediakan sedotan untuk minum
b. Berikan bantuan saat makan dan minum
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Promosi komunikasi :deficit bicara (I.13492)
selama 2 x 24 jam diharapkan Observasi
komunikasi verbal (L.13118) meningkat. a. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume
kriteria hasil : dan diksi bicara
a. Kemampuan berbicara cukup b. Monitor proses kognitif, anatomis dan fuisiologis
meningkat yang berkaitan dengan bicara
b. Kesesuaian ekspresi wajah/ tubuh Terapeutik
cukup meningkat a. Gunakan metode komunikasi alternative (menulis,
c. Respon perilaku cukup membaik mata berkedip)
b. Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan
Edukasi
a. Anjurkan berbicara perlahan
b. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis.
Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis.
Tindakan Respon Paraf
Memonitor tanda-tanda vital S: - RICY
 13.00 WIB O: keadaan umum lemah,
pasien terpasang kanul oksigen 3 lpm, makan
minum personde sementara dialirkan berwarna
coklat. BAK /dc urine output cukup
TD : 139/90 mmHg
RR : 27 kali/menit
N : 86 kali/menit
S : 36,20C
SPO2 : 95%
A: kesulitan menelan
Resiko jatuh
Resiko gangguan perpusi serebral
Gangguan komunikasi verbal

P: monitor keadaan umum dan hemodinamik

Monitor tanda-tanda infeksi
Pertahankan tehnik septik aseptic
Memeasang pengaman bed tempat tidur

I Kolaborasi
Memberikan injeksi melalui IV S: RICY
- Omeprazole 80 mg 5 cc/jam O : obat masuk melalui IV
- Ceftriaxone 1gr/24 jam
- Mecobalamin 500 mcg/24jm
- Citicoline 250 mg/12 jam
- Novorapid 24 Unit

Memberikan 02 sesuai indikasi

S: -
III - memasang penjaga pengaman O: pasien tampak lebih nyaman RICY
pada tempat tidur
- Jaga privasi selama eliminasi
 - Ganti pakaian pasien selama
IV eliminasi S: -
- Bersihkan alat bantu pasien O: pasien hanya mengerang, suara kurang jelas. RICY
Damping pasien dalam
perawatan diri
S:-
O: pasien mampu menutup dan membuka mulut RICY
secara manual
Kaji tingkat kemampuan klien
II 14.00 WIB dalam berkomunikasi S:-
O : makanan masuk via sonde 150 cc, pasien RICY
tidak muntah
Mengkaji dan dokumentasikan
derajat kesulitan mengunyah dan
menelan  S. : - RICY
O : Pasien mengikuti apa yang diperintahkan
Memberikan makanan lunak
dengan perlahan dengan S:- RICY
air secukupnya via sonde O : pasien terpasang kanul oksigen 3 lpm
TD : 143/95 mmHg
RR : 29 kali/menit
N : 90 kali/menit
Monitor Tanda-tanda vital S : 360C
SPO2 : 99 %

I Rabu, 12 Mei 2021 Memonitor tanda-tanda vital S: - RICY

O: pasien tampak menggunakan oksigen
TD : 135/90 mmHg
RR : 25 kali/menit
N : 80 kali/menit
S : 360C
 Memberikan injeksi melalui IV S: RICY
- Sp N.Epi 4 mg kecepatan 7,5 O: obat masuk via syring pump
via syring pump
- Mecobacim 1 amp /2 jam
RICY
Cek urin rutin

Mempertahankan keadaan tirah S: - RICY

baring, ciptakan lingkungan yang O: pasien tampak lebih nyaman dan lebih tenang
tenang, batasi pengunjung/
aktivitas pasien sesuai indikasi

I
mengobservasi keadaan umum S: -
pasien O: KU: lemah RICY
TD : 175/90 mmHg
RR : 24 kali/menit
N : 76 kali/menit
S : 36,50C

Memberikan O2 3 lt S:- RICY

Jaga privasi selama eliminasi O : Klien tampak nyaman
II Ganti pakaian pasien selama
eliminasi S:- RICY
Bersihkan alat bantu pasien O : pasien hanya mengerang
Damping pasien dalam perawatan
diri S:- RICY
IV O : klien menelan makanan secara perlahan

O: KU: lemah RICY

Minta klien untuk mengikuti TD : 140/100 mmHg
perintah sederhana RR : 27 kali/menit
 N : 80 kali/menit
Memberikan makan kepada klien S : 36,50C
Via sonde

Monitor TTV
I. EVALUASI
No.
Hari / Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Dx
I Rabu / 12-05- 2021 / S : - RICY
14.00 O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien merasakan nyeri kepala
- Pasien taampak menggunakan oksigen
- TD : 143/95 mmHg
- RR : 29 kali/menit
- N : 90 kali/menit
- S : 360C
- SPO2 : 99 %
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

II Rabu / 12-05- 2021 / S : RICY

14.00 O:
⁻ pasien mampu menutup dan membuka mulut
secara manual
⁻ makanan cair (susu) masuk perlahan
sebanyak ±100cc
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

III Rabu,/ 13 -05-2021 S : RICY

O:
⁻ pasien masih tampak lemas, bicara pelo,
⁻ kaki kanan belum bisa digerakan
⁻ kekuatan otot lemah
⁻ dipasang penyangga pada tempat tidur
A : masalah teratasi sebagian
P : monitor dan evaluasi keadaan pasien.

IV Rabu / 12-05- 2021 / S: - RICY

14.00 O: pasien ketika diajak berbicara hanya
mengerang saja
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

I Kamis, / 13-05-2021 S: - RICY

10.00
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
 - pasien taampak menggunakan oksigen
- TD : 140/100 mmHg
- RR : 27 kali/menit
- N : 80 kali/menit
- S : 36,50C
A : masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

II Kamis,/ 13-05-2021 S: RICY

10.00 O:
⁻ pasien mampu menutup dan membuka mulut
secara manual
⁻ makanan cair (susu) masuk secara perlahan
sebanyak ±150cc
⁻ pasien mampu minum air putih melalui
mulut akan tetapi sedikit demi sedikit.
A : masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

IV Kamis,/ 13-05-2021 S: - RICY

10.00 O: pasien ketika diajak berbicara hanya
mengerang, akan tetapi mampu merespon dengan
anggukan
A: masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan Intervensi