E. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

”S” DENGAN MASALAH UTAMA (CORE PROBLEM)

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI; HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Ny. “S” Nama Mahasiswa : Nita Mayang Sari

Diagnosa Medis : Schizofrenia ytt Nim : PO.713.202.18.1.022
Ruangan : Kenanga

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervebsi Rasional
l
Dx
25/4/’12 1. Risiko mencederai diri TUM:
sendiri, orang lain, dan - Klien tidak
lingkungan melakukan kekerasan
TUK. 1:
- Klien dapat membina Klien dapat a. Bina hubungan - Hubungan saling
hubungan saling mengung-kapkan saling percaya: percaya sebagai
percaya perasaannya dan - Salam terapeutik dasar interaksi
keadaannya saat ini - Perkenalkan diri yang terapeutik
secara verbal - Jelaskan tujuan Perawatat-Klien
interaksi
- Ciptakan
lingkungan yang
tenang
- Buat kontrak
waktu yang jelas
- Tunjukkan sikap
empati
- Beri perhatian
pada klien - Ungkapan pera-
b. Dorong dan berikan saan klien kepada
perawat sebagai
 kesempatan klien bukti bahwa klien
untuk mengungkap-
kan perasaannya

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
sudah percaya
dengan perawat
c. Dengarkan - Rasa empati akan
ungkapan perasaan meningkatkan
klien dengan sikap hubungan saling
TUK. 2: empati percaya
- Klien dapat mengenal Klien dapat - Mengurangi
halusinasinya membeda-kan hal a. Adakan kontak waktu kosong
yang nyata dan tidak sering dan singkat bagi klien
nyata setelah 3-4 secara bertahap sehingga dapat
kali pertemuan mengurangi
dengan frekuensi halusi-
menceriterakan hal- nasinya
hal yang nyata b. Observasi tingkah - Halusinasi harus
laku verbal/non dikenalkan lebih
verbal klien yang oleh perawat agar
berhubu-ngan intervensi efektif
dengan halusi-nasi,
seperti;
- Bicara dan
tertawa sendiri
- Merenung dan
menyendiri - Meningkatkan
c. Terima halusinasi orientasi realita
 sebagai hal yang klien dan rasa
nyata bagi klien, percaya diri klien
(bagi perawat tidak
me-nyangkal dan
tidak membenarkan)

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
Klien dapat menye- a. Bersama klien - Peran aktif klien
butkan situasi yang mengi-dentifikasi sangat menentu-
menimbulkan halusi- situasi yang kan aktivitas tin-
nasi, seperti sifat, isi, menimbulkan dan dakan kepera-
waktu, dan tidak menim-bulkan watan yang akan
frekuensi-nya halusinasi; sifat, isi, dilakukan
waktu, dan
frekuensi halusinasi
Dorong dan berikan
kesempatan klien
untuk mengungkap-
kan perasaannya - Upayakan untuk
b. Dorong klien untuk memutuskan
mrngungkapkan halu-sinasi perlu
perasaannya ketika dilaku-kan oleh
sedang mengalami klien sendiri agar
halusinasi halusi-nasinya
TUK. 3: tidak ber-lanjut.
- Klien dapat - Klien dapat - Tindakan yang
mengon-trol menye-butkan a. Identifikasi bersama biasa dilakukan
halusinasinya tindakan yang klien tindakan apa
 biasa dilakukanyang biasa klien merupakan
bila sedang ber- dilakukan bila upaya mengatasi
halusinasi setelah 3
sedang ber- halusinasi
kali pertemuan halusinasi - Memberikan hal
b. Berikan pujian ter- yang positif/pe-
hadap ungkapan ten- ngakuan akan
tang tindakan klien meningkatkan
harga diri klien
- Klien dapat - Dengan
menyebutkan cara a. Diskusikan cara me- halusinasi
baru memutuskan mutuskan terkontrol oleh
halusinasi, sepert; klien, maka risiko
No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
- Katakan “saya Kekerasan tidak
tidak mau dengar terjadi
kamu (pada saat
halusinasi terjadi)
- Menemui
perawat/klien
lain untuk
bercakap-cakap
- Membuat jadwal
kegiatan sehari-
hari
- Meminta
perawat, teman,
dan keluarga
menyapa, jika
tampak klien
bicara sendiri. - Pengulangan
 b. Dorong klien untuk hasil diskusi yang
menyebutkan dapat dilakukan
kembali cara klien merupakan
memutuskan suatu tanda
halusinasinya konsentrasi
berpikir dapat
me-mutuskan
halusi-nasi
- Pujian
c. Berikan pujian atas merupakan
keberhasilan upaya pengakuan yang
klien dapat meningkat-
kan motivasi dan
harga diri klien

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
- Klien dapat a. Dorong klien - Memberi kesem-
memilih cara memilih tindakan patan pada klien
mengatasi apa yang akan untuk memutus-
halusinasi, dilakukan kan tindakan me-
melaksa-nakan ningkatkan harga
cara yang dipilih diri klien
dan mengi-kuti - Akan membantu
TUK b. Dorong klien untuk klien melupakan
mengikuti TUK halusinasinya dan
meningkatkan
daya konsentrasi
klien
- Pujian
 c. Berikan pujian bila merupakan
dapat melakukan pengakuan yang
dapat memotivasi
TUK. 4: klien mengulangi
- Klien dapat hal positif.
memanfaat-kan obat a. Berikan penjelasan - Mendorong klien
untuk mengontrol - Klien minum obat pada klien tentang untuk meminum
halusinasi-nya secara teratur tujuan penggunaan obat secara
sesuai dengan obat teratur
aturan (minum) b. Bantu klien untuk
dokter memastikan klien - Memastikan bah-
telah minum obat wa klien telah
untuk mengontrol meminum
halusinasinya obatnya secara
tertur
$

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
25/4/’12 2. Perubahan persepsi sensori; TUM:
halusinasi pendengaran: - Klien dapat berhubu-
menarik diri ngan dengan orang
lain, lingkungan
untuk men-cegah
halusinasinya.
TUK. 1: - Klien dapat a. Bina hubungan - Kejujuran,
- Klien dapat membina meneri-ma perawat saling percaya: kesaba-ran, dan
hubungan saling per- setelah beberapa - Sikap terbuka peneri-maan,
 caya. kali per-temuan. dan empati meningkat-kan
- Terima klien apa kepercayaan
adanya hubungan antara
- Sapa klien Perawat-Klien
dengan ramah
- Tepati janji
- Jelaskan tujuan
pertemuan
- Pertahankan kon-
tak mata selama
interaksi
- Penuhi
kebutuhan dasar
TUK. 2: - Setelah ini perte- klien.
- Klien dapat mengenal muan klien dapat a. Kaji pengetahuan - Mengetahui se-
perasaan yang menyebutkan pe- klien tentang jauhmana penge-
menye-babkan nyebab/alasan me- menarik diri. tahuan klien ten-
perilaku mena-rik narik diri pada tang menarik diri
diri. dirinya. sehingga perawat
dapat merancang
tindakan selanjut-
nya.

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
b. Berikan kesempatan - Untuk
pada klien untuk mengetahui klien
mengungkapkan menarik diri.
pe-nyebab menarik
diri.
 c. Diskusikan dengan - Meningkatkan
klien tentang pe-ngetahuan dan
perilaku menarik mencari cara pe-
diri. mecahan masalah
klien.
- Meningkatkan
d. Berikan pujian harga diri klien
terha-dap sehingga klien
kemampuan klien berani bergaul
TUK. 3: mengungkapkan pe- dengan
- Klien dapat Klien dapat rasaannya. lingkungan
mengetahui menyebut-kan 2 dari sosialnya.
keuntungan berhubu- 3 manfaat - Untuk
ngan dengan orang berhubungan dengan a. Dorong klien untuk mengetahui
lain. orang lain: mengungkapkan pemahaman klien
- Mendapatkan te- cara berhubungan terhadap
man dengan orang lain. informasi yang
- Mengungkapkan telah di-berikan.
pe-rasaan b. Dorong dan bantu - Klien mungkin
- Membantu peme- klien berhubungan dapat mengalami
cahan masalah dengan orang lain perasaan tidak
secara bertahap. nyaman, malu
dalam berhubu-
ngan dengan
orang lain
sehingga perlu
dilatih secara
bertahap.

Tangga No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan Intervensi Rasional

l . Tujuan Kriteria Evaluasi
 Dx
25/4/’12 3. Kerusakan interaksi social; TUM:
menarik diri : harga diri - Klien dapat berhubu-
rendah (HDR) ngan dengan orang
lain secara optimal.
TUK. 1:
- Klien dapat membina - Setelah 3 kali a. Bina hubungan - Hubungan saling
hubungan saling per- pertemuan klien saling percaya percaya sebagai
caya. dapat dengan dasar interaksi te-
menunjukkan mengungkapkan rapeutik Perawat-
ekspresi wajah ber- prinsip komunikasi Klien
sahabat, ada terapeutik:
kontak mata, mau - Sapa klien
menye-butkan dengan ramah
namanya, berjabat baik verbal
tangan, mau maupun non
mengatakan verbal
masalah yang diha- - Perkeanalkan diri
dapinya. dengan sopan
- Tanyakan nama
lengkap klien dan
nama panggilan
yang disukai
klien
TUK. 2: - Tunjukkan sikap
- Klien dapat empati dan - Motivasi klien
mengiden-tifikasi menerima klien memandang
kemampuan positif - Setelah 4 kali apa adanya. dirinya secara
yang dimiliki. perte-muan klien a. Diskusikan kemam- positif
dapat puan dan aspek
mengidentifikasi positif yang dimiliki
kemampuan aspek oleh klien.
 positif yang
dimiliki:
- Aspek intelektual

No Perencanaan Keperawatan
Tangga
. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
l
Dx
- Aspek social
budaya
- Aspek fisik
- Aspek emosional b. Setiap bertemu klien - Penilaian
hindari penilaian negative semakin
yang negatif menam-bah rasa
tidak percaya diri
c. Utamakan member- klien
kan pujian yang - Pujian dapat me-
TUK. 3: realistis ningkatkan harga
- Klien dapat menilai a. Diskusikan dengan diri klien
kemampuan yang - Setelah beberapa klien tentang - Memotivasi klien
digu-nakan. kali pertemuan kemam-puan yang mengidentifikasi
klien dapat masih dapat kegiatan selama
menyebutkan digunakan selama sakit
kemampuan yang sakit
dapat digunakan b. Diskusikan kemam- - Memotivasi klien
puan yang dapat mengidentifikasi
TUK. 4: dilanjutkan peng- kegiatan selanjut-
- Klien dapat menetap- gunaannya oleh nya.
kan dan klien - Membantu klien
merencanakan - Setelah beberapa a. Renacanakan mengembangkan
kegiatan sesuai kali pertemuan bersama klien kemampuan yang
dengan kemampuan klien dapat aktifitas yang dapat ada pada dirinya.
 yang di-miliki. membuat rencana dilanjutkan setiap
kegiatan harian. hari sesuai
kemampuan:
- Kegiatan mandiri
- Kegiatan dengan
bantuan sebagian
- Kegiatan yang
mem-btuhkan
bantuan total

No Perencanaan Keperawatan
Tanggal . Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Dx
b. Tingkatkan kegiatan - Memberikan
sesuai dengan gam-baran pada
toleransi kondisi klien tentang
klien. kemam-puannya .
- Memberikan role
c. Berikan contoh cara model bagi klien
pelaksanaan sehingga mudah
kegiatan yang boleh bagi klien
dilakukan oleh melaksa-nakan
klien. kegiatan