FORMULIR KELUAR ASRAMA

IDENTITAS PENGHUNI (oleh Penghuni)

Nama: Lisa Qothrunnada

Kamar: E2.319

ID Asrama: 111309133

NPM: 1906400633

No HP: 085877880701 (WA)

Tanggal Keluar: 22 Mei 2021

CATATAN FASILITAS KAMAR (oleh PJ Gedung)

Fasilitas Kamar Yang Perlu

Dirapikan/Diperbaiki/Diganti

Catatan Tambahan:

Kamar: PJ Gedung,

Tanggal
Keluar:

Jumlah Kunci: (……………………….. SELOTIP SELOTIP

)

CATATAN PEMBAYARAN TERAKHIR (oleh Petugas TU)

Bulan:

Tanggal:

Jumlah:

Bank:

Catatan Tambahan:

✓
LAMPIRAN ( beri tanda atau * )
✓ Cek ✓ Update Sistem ( )
Lunas ( ) Fasilitas ( ) Kunci Sudah Dikembalikan ( )

Penghuni, Petugas TU, PJ Gedung, Petugas Loket,

(……………………….. (……………………….. (………………………..
) ) )

(Lisa Qothrunnada)
Tgl: 22 Mei 2021 Tgl: Tgl: Tgl: