Log-book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif II

Hari/tanggal : Senin, 25 Maret 2019

Ruangan : ICCU RSUD Ulin Banjarmasin

Tindakan Keperawatan / prosedur : Glasgow Coma Scale

A. Deskripsi tindakan
1. Identitas klien : Tn. B
2. Diagnosa Medis : Syok Cardiogenik
3. Tindakan keperawatan dan rasional : Pengukuran GCS
4. Diagnosa Keperawatan : Ketidak Efektifan Pola Nafas
5. Data :
6. Tn. B umur 57 tahun dengan diagnosa medis Syok Cardiogenik pasien baru diantar
dari IGD dengan keadaan somnolen pasien terpasang oksigen NRM 15 LPM degan
saturasi oksigen 92%.
B. Alogaritma Tindakan
Prognosis penyakit
↓
Klien mengalami penurunan kesadaran
↓
Dilakukan pengukuran tingkat kesadaran menggunakan GCS (Glaslow Coma Scale)
untuk mengetahui tingkat kesadaran atau mengevaluasi perkembangan pasien
C. Tujuan tindakan

Mendapatkan data obyektif dan Evaluasi perkembangan pasien

D. Pelaksanaan
1. Tahap pra tindakan
a. Persiapan alat dan bahan
1) Alat tulis
b. Persiapan pasien
1) Jelaskan prosedur dan tujuan dari tindakan
2. Tahap tindakan
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menanyakan kesiapan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan
c. Mengatur posisi pasien menjadi supinasi
d. Melakukan pemeriksaan reflek membuka mata dengan benar
1) Spontan :4
2) Dengan perintah :3
3) Dengan rangsang nyeri :2
4) Tidak ada respon :1
e. Melakukan pemeriksaan reflek verbal dengan benar
1) Orientasi baik :5
2) Bicara membingungkan :4
3) Kata kata tidak tepat :3
4) Kata kata tanpa arti :2
5) Tidak ada :1
f. Melakukan pemeriksaan reflek motorikdengan benar
1) Menuruti perintah :6
2) Melokalisasi nyeri :5
3) Menarik rangsang nyeri :4
4) Fleksi abnormal :3
5) Eksistensi :2
6) Tidak ada :1
3. Tahap pasca tindakan
a. Evaluasi pasien
b. Evaluasi tindakan
1) Compos mentis (15-14)
2) Apatis (13-12)
3) Samnolen (11-10)
4) Delirium ( 9 – 7)
5) Sopporkoma ( 6- 4 )
6) Koma ( 3)
 Banjarmasin, 25 Maret 2019

Mengetahui

Pembimbing Klinik Mahasiswa

Maulana. R S, S.Kep, Ners Muhammad Baihaqi N I P