Nomor kartu :

KARTU DATA PASIEN

Tanggal :
Jam : Pemeriksa :

Nama : Suparti
L/P
Umur : 58 Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

I. PENGAMATAN (WANG)

A. SEN
Semangat : baik Sinar mata : bersinar
Ekspresi umum : ceria Kesadaran : sadar

B. SE
Warna kulit : tidak ada kelainan
Kesegaran : segar

C. SING TAY
Resam tubuh : sangat gemuk / obesitas
Gerak-gerik : lambat / lamban / pasif
Posisi tubuh : tegap
Kulit :
Keringat :
Mata :
Telinga :
Rambut :
Hidung :
Bibir :

D. LIDAH :
a. Otot lidah : Warna
- Basah / Kering
- Bentuk
- Gerakan

b. Selaput lidah : Warna

Tebal / Tipis / Normal
Basah / Kering
Kotor / Bersih

c. Topografi organ pada lidah

II. PENDENGARAN DAN PEMBAUAN (WEN)

A. PENDENGARAN
Suara bicara Berdahak
Suara nafas Cekutan
Suara batuk Bertahak

B. PEMBAUAN
Hawa mulut Bau reak
Bau keringat Bau tinja Bau urine

III. WAWANCARA (WUN)

A. KELUHAN UTAMA : …………………………………………

B. KELUHAN TAMBAHAN : …………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT : …………………………………………

…………………………………………

D. PERTANYAAN KHUSUS
1. Suka panas / dingin
2. Keringat
3. Rasa kepala / tubuh / anggota gerak
4. Buang air besar
5. Buang air kecil
6. Kebiasaan makan & minum
7. Keluhan dada / perut
8. Pendengaran
9. Rasa haus
10. Penyakit yang pernah diderita
11. Pengobatan selama ini

12. Khusus wanita :

a. Keadaan haid teratur / tidak teratur
b. Lama haid
c. Jumlah darah / banyak haid
d. Nyeri selama haid
e. Keputihan
f. Riwayat melahirkan

13. Khusus anak-anak :

a. Masa kehamilan
b. Saat kelahiran
c. Perawatan selama bayi
d. Vaksinasi
e. Penyakit bawaan
f. Penyakit keturunan
IV. PERABAAN (CIE)

A. LOKAL
a. Daerah
b. Ketegangan otot
c. Nyeri tekan

B. TITIK AKUPUNKTUR
a. Ketegangan otot
b. Nyeri tekan
c. Lain-lain

C. SUHU KULIT
a. Kaki
b. Tangan
c. Tubuh
D. NADI

Patologis (umum) :
a. Mengambang / Tenggelam
b. Lambat / Cepat
c. Lemah / Kuat

Khusus (organ):
Distal

Kiri Kanan
Dangkal Dalam Dangkal Dalam
a. Cun SI HT LI LU
b. Kuan GB LR ST SP
c. Ce BL KI TE PC

Proksimal

V. PEMERIKSAAN KHUSUS ORGAN ZANGFU

A. PARU (FEI)

- Kelesuan umum
- Batuk
- Sesak nafas
- Post nasal drips
- Suara lemah
- Rasa takut terutama pada ruang tertutup
- Banyak dahak / kering
- Berbangkis
- Mudah masuk angin
- Kelainan kulit
- Sesak pada udara kering
- Sesak pada udara lembab
- Wajah keputih-putihan
- Gangguan berkeringat
- Sering b. a. k tetapi sedikit
- Gangguan keinginan minum
- Menguap terus
 - Rambut rontok
- Lain-lain

B. USUS BESAR (TA CANG)

- Sekresi hidung -Lain-lain
- Mudah berdarah
- Sudut bibir kering
- Anus terasa berat (prolaps ani)
- Rasa ngilu gigi
- Rasa nyeri leher
- Konstipasi atau diare kronik
- Perut mules
C. LAMBUNG (WEI)
- Gangguan selaput lidah / gusi
- Suka menyendiri (maniakal)
- Terus-menerus kembung / rasa penuh epigastrik
- Rasa lapar yang tak enak
- Nausea / vomitus
- Mulut kering / hipersalivasi
- Gangguan pencernaan
- Faeces kering / encer
- Cekutan
- Lain-lain

D. LIMPA (PI)
- Kelainan bibir
- Kurus
- Lesu, ingin berbaring
- Rasa tubuh berat
- Gangguan nafsu makan
- Perut kembung
- Artritis tungkai bawah
- Gangguan pencernaan / defekasi
- Bertahak
- Obsesi
- Terlalu simpati atau konsentrasi
- Tak tahan lembab
- Gangguan pendarahan
- Lain-lain

E. JANTUNG (SIN)
- Muka kelabu
- Kelainan ujung lidah
- Kelainan tiroid
- Gangguan tiroid
- Gangguan menopause
- Mimpi menakutkan
- Insomnia
- Pemurung
- Sakit dada seperti ditusuk
- Gelisah
- Berdebar-debar
- Banyak keringat
- Spermatorrhoe
- Pelupa
- Lain-lain
F. USUS KECIL (SIAO CANG)
- Kelainan volume urine
- Nyeri perut bawah
- Gangguan visus (cairan, lensa dan bola mata)
- Bengkak sendi
- Nodulus pada jari

G. KANDUNG KEMIH (PANG KUANG)

- Lakrimasi
- Hidung tersumbat
- Epitaksis
- Pusing kepala regio median
- Kaku leher
- Inkontinensia / retensio urine
- Nyeri saat / setelah b. a. k
- Enuresis

H. GINJAL (SEN)
- Wajah kelihatan gelap
- Gelap mata setelah bangkit dari duduk
- Lutut lemah
- Impotensia
- Spermatorrhoe
- Tuli
- Diare pagi hari
- Kelainan volume urine
- Kelainan warna urine
- Enuresis
- Gangguan konsentrasi-pikir
- Gangguan hormon seks
- Gangguan metabolisme air
- Gangguan produksi kortison
- Lain-lain

I. PERICARDIUM
- Rasa khawatir
- Nyeri daerah jantung
- Kaku bahu
- Tertawa-tawa sendiri
- Gejala kelainan organ jantung
- Lain-lain

J. TRIPPLE ENERGIZER (SANJIAO)

1. Jiao atas (Sangjiao)
- Sesak nafas - Haus
- Sulit bicara - Lain-lain
- Dahi berkeringat

2. Jiao tengah (Cungjiao)

- Anoreksia - Nausea
- Sulit berpikir - Lain-lain
- Sedih
- Perut kembung, borborygme
- Tubuh terasa berat

3. Jiao bawah (Siajiao)

- Gelisah malam hari
 - Tuli
- Inkoninensia / retensio urine
- Mulut kering tetapi tak ingin minum
- Depresi mental
- Inkontensia urine
- konstipasi
- Lain-lain

K. KANDUNG EMPEDU (TAN)

- Ragu-ragu / penakut
- Pandangan berkabut
- Sering menghela nafas
- Nyeri kepala temporal / parietal
- Gangguan pendengaran
- Ikterus
- Nausea
- Insomnia
- Vertigo
- Rasa pahit di mulut
- Lain-lain

L. HATI (KAN)
- Kejang otot
- Kelainan kuku
- Pemarah
- Depreso mental
- Kelesuan umum
- Gangguan pencernaan
- Reaksi alergi
- Mudah lecet / hematoma
- Gangguan fungsi retina (visus, foto fobia, buta senja)
- Oedema (non pitting, non gravity dependent)
- Premenstrual tension berlebihan
- Pengecilan payudara
- Gangguan ketegangan ereksi penis

MERIDIAN ISTIMEWA :
M. REN : Gangguan paru-paru, hernia inguinalis, leukorrhoe
N. DU : Kaku tulang belakang, nyeri kepala
O. CUNG :Gangguan saluran pencernaan
P. DAI : Arthralgia, Myalgia
Q. YINJIAO : Impotensia, / friogiditas, infertilitas, abortus habitualis,
kelainan haid, kesulitan melahirkan
R. YANGJIAO : Insomnia, kekakuan alat gerak eksternal
S. YINWEI : Gangguan mental
T. YANGWEI : Neurologis

VI. DIAGNOSA KERJA

A. Keluhan Utama : Kaki Kanan & Kiri Sulit Ditekuk

 B. Kelainan organ / meridian : Meridian BL (Kandung Kemih)

C. Jenis kelainan : Ekses

D. Penyebab penyakit : PPLL (Pola Makan)

VII. KESIMPULAN (Ringkasan khusus)

Nyeri Kaki Kanan dan Kiri sehingga sulit ditekuk oleh karena Ekses
Meridian BL

…………………………………………………………………………………

VIII. RENCANA TERAPI

A. Pemilihan alat : Jarum Akupunktur + Infrared

B. Pemilihan titik akupunktur :

KI 1 : Titik Jin Meridian Ginjal

LR 3 : Titik Yuan Meridian Liver
ST 36, 37, 39, 41 : untuk mengobati paralisis ekstrimitas bagian bawah

Tambahan : titik Ahsepoint di lutut

…………………………………………

C. Cara manipulasi : …………………………………………

D. Jadwal terapi : …………………………………………

E. Anjuran : - Tidak boleh makan bersantan

- Tidak boleh makan seafood, kacang-kacangan

IX. PROGNOSA
A. ad vitam (hidup membaik) ;
B. ad functionam ; dubia ad bonam (ragu-ragu ke arah membaik) dubia ad
malam (ragu-ragu ke arah memburuk)
C. ad sanationam (sembuh)