ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PADA Tn B DENGAN GANGGUAN FISIK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengajar : Arif Andriyanto, M. Kep,. Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh :
Lutfy Ika Ayu M.M
202073015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2020/2021
1
 PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Tn B
b. Umur : 60 Thn
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Status Perkawinan : Sudah Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Bangsa
B. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan yang dirasakan saat ini : Pasien mengatakan matanya terlihat
kabur
 Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan sudah 2 bulan matanya
terlihat kabur ,kadang ada bayangan terlihat ganda sehingga klien sulit
mengenali benda-benda
 Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan sebelumnya pernah
mengalami seperti ini
 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
C. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia : Tegap
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,7 oC (2) Tekanan darah :120/80
(3) Nadi : 89 x/mnt (4) Respirasi : 19 x/mnt
(5) Berat badan : 45 kg (6) Tinggi badan : 150 cm
(7) Status Gizi : Baik
D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1.Kepala :
Kebersihan : bersih
Kerontokan rambut : tidak
Keluhan : Adanya uban dirambut

2
2. Mata
Konjungtiva : merah muda Peradangan : tidak
Sklera : putih Riwayat katarak : Iya
Strabismus : normal Keluhan : iya
Penglihatan : Kabur Penggunaan kacamata : tidak
3. Hidung
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak
Penciuman : tidak
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik Radang gusi : tidak
Mukosa : lembab Kesulitan mengunyah : tidak
Peradangan/stomatitis: tidak Kesulitan menelan : tidak
Gigi geligi :karies (Gigi
banyak yang ompong),
5. Telinga
Kebersihan : bersih Pendengaran : tidak
Peradangan : tidak Keluhan lain : tidak

6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak
JVD : tidak
Kaku kuduk : tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal
Retraksi : tidak Ronchi :tidak
Wheezing : tidak Suara jantung tambahan : tidak

8. Abdomen
Bentuk : flat Nyeri tekan : ya

3
Kembung : tidak
Supel : tidak
Bising usus : ada, 11
kali/menit
Massa : tidak
Mual / muntah : Tidak

4
 9 . Ekstremitas atas : normal
Ekstermitas bawah : normal
11. Integumen
Warna : normal
Kelembaban : lembab
Gangguan pada kulit: tidak ada
E. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Frekwensi makan : 2 kali sehari
 Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi yang dihabiskan
 Makanan tambahan : Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan
 Frekwensi minum : > 3 gelas sehari
 Jenis Minuman : Air putih
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Score meriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 -
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 √
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 -
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 -
dapat makan makanan yang keras
Tidak
6. . selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -
Lebih
7. sering makan sendirian 1 √
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1 -
 lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 -
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 -
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 3
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi : 3 – 5 : Moderate nutritional risk

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur : 6-7 jam, tidak pernah terbangun pada malam hari
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : ketrampilan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB : Setiap pagi BAB
Konsisitensi : Lunak
Gangguan BAB : Tidak
Pola BAK
Frekwensi BAK : 3-4 kali sehari
Warna urine : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan : Ke sawah
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 2 kali sehari
Memakai sabun : ya
Sikat gigi : 2 kali sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih : > 1 kali sehari
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :
NO. AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 -10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, menyisir, mencukur 0 5
dan mengosok gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak mampu 10 15
berjalan lakukan dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100
Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 :Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Pengkajian Fungsional berdasar Indeks KATZ dari AKS
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil dan satu fungsi tambahan.
 F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Mandi (spon, pancuran atau bak) Mandiri : Klien mandi sendiri sepenuhnya.
Berpakaian Mandiri : mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan
pakaian, mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu
Ke Kamar kecil Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil,
merapikan baju, membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan
sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu
Berpindah Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri
( menggunakan alat bantu kursi roda)
Kontinensia Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Makan Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut
(memotongmotong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak
dimasukkan dalam evaluasi)

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan Ginter, SF,

1998)
KRITERIA NILAI
a.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
          bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
          duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
          bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
      tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
          duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
      menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan
          menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka
      menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
          menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup
      klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
          perputaran leher (klien sambil berdiri)
      menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
          gerakan mengapai sesuatu
      tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan
       
          Membungkuk
      tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun
b.      komponen gaya berjalan atau pergerakan
        minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan
      ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
        ketinggian langkah kaki
      kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
        kontinuitas langkah kaki
      setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
        kesimetrisan langkah
      langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
        penyimpangan jalur pada saat berjalan
      tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
        berbalik
      berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan

Keterangan:
          0 – 5 resiko jatuh rendah
          6 – 10 resiko jatuh sedang
11 – 15 resiko jatuh tinggi

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH (3METER),
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

Interpretasi hasil:
Score:
≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 -19 detik : risiko jatuh rendah-sedang
20 –29 detik : risko jatuh sedang – risiko tinggi
≥ 30 detik : gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
 Luas bangunan :  Kebersihan lantai : baik
 Bentuk bangunan : Rumah  Ventilasi : 15 % luas lantai
 Jenis bangunan : Permanen  Pencahayaan : Baik
 Atap rumah : Genting  Pengaturan penataan perabot :baik
 Dinding : Tembok  Kelengkapan alat rumah tangga :
 Lantai : Semen lengkap
SANITASI
 Penyediaan air bersih (MCK) :  Sarana pembuangan air limbah
Sumur (SPAL) : Lancar
 Penyediaan air minum : air rebus  Petugas sampah : dibakar
sendiri  Polusi udara : Rumah tangga
 Pengelolaan jamban : pribadi  Pengelolaan binatang pengerat :
 Jenis jamban : Leher angsa tidak
 Jarak dengan sumber air : > 10
meter
FASILITAS
 Peternakan : tidak  Ruang pertemuan : ada
 Perikanan : tidak  Sarana hiburan : tidak
 Sarana olah raga : tidak  Sarana ibadah : ada
 Taman : tidak
KEAMANAN, KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
 Keamanan : hansip  Penanggulangan bencana : tidak
 Sistem keamanan lingkungan  Transportasi
 Penanggulangan kebakaran : tidak  Jenis transportasi yang dimiliki :
sepeda motor
 Komunikasi
 Sarana komunikasi : ada
 Jenis komunikasi yang digunakan
dalam panti : telphon
E. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: Status organ indra Gangguan peresepsi
 pasien sensori
mengatakan
pandangan
matanya kabur
 Pasien
mengatakan
apabila kadang
ada bayangan
terasa/ terlihat
ganda sehingga
klien sulit
mengenali benda-
benda
Do:
 pasien
aktivitasnya
dibatasi
 Klien melihat
jelas dengan
mata satunya

F.Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan presepsi sensori berhubungan dengan status organ indra
ditandai dengan pasien mengatakan pandangan matanya kabur
G. Intervensi Keperawatan
Dx : Gangguan presepsi sensori berhubungan dengan status organ indra
ditandai dengan pasien mengatakan pandangan matanya kabur

Kriteria Hasil:

12
a. Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan
b. Mengidentifikasi potensial bahaya dalam lingkungan
Intervensi
1. Ten tukan ketajaman penglihatan, kemudian catac apakah satu atau
dua mata terlihat, observasi tanda-tanda dis orientasi
Rasional : penemuan dan penanganan awal komplikasi dapat
mengurangi resiko kerusakan lebih lanjut
2. Perhatikan tentang suram atau penglihatan kabur
Rasional: cahaya yang kuat menyebabkan rasa nyaman setelah
menggunakan tetes mata

13