Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, .....
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, .....
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai .....
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang .....
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang .....
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei .....
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, .....
masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal .....
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan .....
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan tugas
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana .....
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, program mutu peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
jadwal audit internal,kerangka dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

11. Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko .....
Puskesmas membuat register risiko Admen, dokumen register risiko Admen, risiko dan dan membuat register
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi UKM dan UKP, tidak membuat register risiko Admen, UKM dan
insiden KTD, KPC, KTC,KNC, risiko, register ada laporan insiden , risiko Admen, UKM UKP, laporan insiden
melakukan analisa, melakukan risiko Admen, analisa, rencana tindak dan UKP, laporan KTD, KPC, KTC,KNC ,
tindak lanjut dan UKM dan UKP, lanjut, tindak lanjut insiden KTD, KPC, analisa, rencana tindak
evaluasi,mmembuat pelaporan ke laporan insiden dan evaluasi serta KTC,KNC , tidak lanjut, tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, pelaporan ke Dinkes ada analisa, dan evaluasi serta
KTC,KNC Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke Dinkes
,analisa, lanjut tindak lanjut Kab/Kota
rencana tindak , evaluasi dan
lanjut, tindak pelaporan ke
lanjut dan Dinkes Kab/Kota
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, .....
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat dengan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut ada .
dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa .....
Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
terhadap kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen .....
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi
 15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali .....
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
mutu dan sistem pelayanan, mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana evaluasi lanjut dan belum
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan .....
dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan data75% dan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif .....
Updating data Aplikasi dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data .....
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
dan alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi .....
dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.
 5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan
Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis
jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang
pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
dibuktikan dengan adanya jadwal
peralatan dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) .....

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan .....
disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, .....
lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, .....
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
kerja sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung .....
(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
tugas integrasi karyawan 75% karyawan karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa .....
dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada .....
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana
Pelayanan Kefarmasian
3. Data dan informasi
Pelayanan Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, .....
dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari narkotika psikotropika, penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi terawat,
APAR, pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip .....
pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
(pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baik, baik, tidak ada lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
masyarakat tentang obat Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
pada Gerakan masyrakat Kegiatan),hasil pelaksanaan, monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
cerdas menggunakan monitoring dan evaluasi kegiatan tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
obat gema cermat. baik, rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Tahun Total % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Sasaran (dalam satuan Penyebab
2020 Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Masalah
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap)
2. UCI desa 100% orang
3. Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24
4. bulan)
Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 95% orang
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang
SD kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% orang

(15-49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th)
9 Pemantauan suhu, VVM, 100%
serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin

10 Ketersediaan buku 100%

catatan stok vaksin sesuai
dengan jumlah vaksin
program imunisasi serta
pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero 90% laporan

reporting / KIPI Non
serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1 Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu
 2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5 Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan
mengalami KLB
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo
Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 9
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Target Tahun 2020 %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun n
Penyebab
(dalam %) Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang

kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)
3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Jumlah Kelompok masyarakat kelompok
yg ada di wilayah kerja 40%
Puskesmas

2 Pelayanan Kesehatan Orang orang

Dengan Gangguan Jiwa. 80%
dari Estimasi

3 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang

1%
Depresi
dari estimasi

4 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang

Gangguan Mental Emosional 0,5%
(GME) dari estimasi
 5 Temuan Kasus Pemasungan orang
pada Orang Dengan 5%
Gangguan Jiwa (ODGJ). dari estimasi

6 Penurunan Jumlah Kasus orang

5%
Pasung yang belum dilepas
dari kasus yang
ada

7 Kunjungan Pasien ODGJ kunjungan

30% pasien
dari kasus yang
ada

8 Penanganan Kasus Melalui Kunjungan

Rujukan ke Rumah Sakit 25% petugas
Umum / RSJ. (Batas Maksimal
rujukan) dari
kasus yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut

2 Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang
memiliki STPT

2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa

yang terbentuk

3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat

yang berijin

4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad

Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat 50% orang

Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok

1 yang dibina

Pengukuran Kebugaran Calon 85% orang

2 Jamaah Haji

Pengukuran kebugaran 30% orang

3 jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan 40% orang
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
padaKesehatan
2.2.7. Pelayanan 40% populasi
Lansia
Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
1 Usia Lanjut (usia ≥ 60
tahun )
Pelayanan Kesehatan pada 100% orang
2 Pra usia lanjut (45 - 59
tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

Pekerja formal yang 40% orang
1
mendapat konseling
Pekerja informal yang 40% orang
2
mendapat konseling
Promotif dan preventif yang 35% kelompok
3 dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/
1 masyarakat tentang obat kelurahan
pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan obat
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

 2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target
Total Target (dalam %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2020 Satuan sasaran Sub
Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program
Program (dalam %) Variabel
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang
Komunikasi mil
2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang

Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)
 6 Kelengkapan 100% berkas
pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil

pelayanan kesehatan
gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan 100% berkas
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam
2. Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 40
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
4. non pneumonia
Penggunaan ≤8% resep
antibiotika pada
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi ≤1% resep
spesifik
pada myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
 7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2. Ketepatan waktu 100% menit
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation 10% - Bed
Rate(BOR) 60%
 Lampiran 11

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat
diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa

4 Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
hygiene
 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90
%
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%