KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

1 NAMA HOTEL : HOTEL DAN WISATA CAMPLONG

2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL : Jln Raya Camplong No. 157 A Sampang, telp. 085230652296
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG
JAWAB HOTEL : H. MOH. ASIKIN, SH, M.Si
4 JUMLAH KARYAWAN : 38 orang
5 IZIN USAHA NO : 558/765/434.202/2017
6 KECAMATAN : CAMPLONG
7 KABUPATEN /KOTA : SAMPANG
8 PROVINSI : JAWA TIMUR
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. : DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).

NILAI TANGGAL IKL

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN 16.04.18 …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN
A. UMUM
( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4 8
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3 6
1 Lokasi 2 ( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2 4
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1 2
( ) Bersih 4 8
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat
bersarang/berkembang biak serangga dan tikus 3 6
2 Lingkungan 2 ( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak
binatang penggangu lain 2 0

( ) Berpagar kuat 1 2
( ) Kokoh / kuat 5 5
3 Bangunan 1 ( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang
biaknya serangga dan tikus 5 5

B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10 10
C. KONSTRUKSI
5 ( ) bersih 4 4
( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3 3
( ) Tidak licin 2 2
Lantai 1
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan
terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan) 1 1

( ) Bersih 4 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
3 3
6 Dinding 1
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2 2
( ) Berwarna terang 3 3
( ) Tidak bocor/kuat 5 5
7 Atap 1 ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
5 5
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN 16.04.18 …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6 6
8 Langit-langit 1 ( ) Bersih 4 4
( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5 5
9 Pintu 1 ( ) Dapat mencegah masuknya binatang peganggu 5 5
( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan tinggi
> 300 lux 2 10

( ) Ruang tamu > 60 lux 2 10

10 Pencahayaan 5 ( ) Lampu tidur > 5 lux 2 10
( ) Lampu baca > 100 lux 2 10
( ) Ruang relax > 30 lux 2 10
II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR
A. RUANG
UMUM
[ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 2 10
m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan
kuman phatogen (Kuman di permukaan padat: kurang
700 CFU/m3) 2 10

( ) Tidak berbau (H2S amoniak) 2 10

11. Kondisi ruang 5 ( ) Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang batas
2 10

( ) Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan

(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur <
80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA) 2 10

B. KHUSUS
( ) Bersih 2 10
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2 5
1
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
( ) Bintang 5 = 26 m2
12 Kamar tidur 5 ( ) Peralatan ditata rapi 1 5
( ) Suhu 18 - 28'C 1 5
( ) Kelembaban 40 - 70 % 2 10
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 2 10
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus
pandang/cahaya dilengkapi tirai 1 5

( ) Bersih 2 0
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan
pria dari ruangan karyawan wanita 2 0
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan
13 Ruang istirahat karyawan 2 karyawan wanita 2 0
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 3 0
( ) Tersedia lemari/locker 1 0
( ) Bersih 2 12
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN 16.04.18 …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
( ) Aliran air limbah lancar 2 12
( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang 4 24
( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup 1 6
( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar
mandi , jamban & peturasan
* Untuk karyawan pria :
Kamar mandi, jamban & - 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar
14 peturasan 6 mandi, 1 jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar
mandi , 2 jamban, 3 peturasan
1 6
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban dan 5 peturasan
* Untuk karyawan Wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi
( ) Bersih 2 0
( ) Udara ruang segar 2 4
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
15. Kamar lena 2 CFU/m3 4 0
( ) Tersedia lemari tertutup 2 0
( ) Bersih 4 8
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih
16. Ruang Cuci 2 dengan lena kotor 3 0
( ) Lantai tidak licin 3 0
( ) Bersih 2 4
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain 2 0

17. Gudang 2 ( ) Barang yang disimpan ditata rapi 1 0

( ) Dilengkapi dengan rak 1 2
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 3 0
PERSYARATAN
III. KESEHATAN FASILITAS
SANITASI. ( ) Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa,
berbau, keruh) (Permenkes 492 ) 4 60

18. Kualitas air 15 ( ) Memenuhi syarat kimia 2 30

( ) Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform 0/ml) 3 0
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1 0
( ) Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750
1/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 1/hari/l.t
19. Kuantitas air 10 1 0
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300 1/hari/lt
- Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal
( ) Tidak permanen 1 5
( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga &
binatang 1 5
Tempat Pengumpulan
20. Sampah sementara 5 ( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah 1 5
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN 16.04.18 …
20. Tempat Pengumpulan 5
Sampah sementara SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah 1 5
minimal 3x24 jam
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah
masuknya serangga dan tikus 5 0
Peralatan pencegahan
24 masuknya serangga dan 5
tikus ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas
jentik nyamuk 5 25

IV. KARYAWAN
( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3 3
25. Pakaian Kerja 1
( ) Bersih 2 2
( ) Utuh/tidak sobek 1 1
( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
Surat keterangan sehat ( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
26. dari dokter yang masih 1 ( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
berlaku
( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki 0 0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
Sertifikat kursus ( ) 40-59% karyawan memiliki 6
penyehatan makanan bagi
27. petugas pengolahan 1 ( ) 20-39% karyawan memiliki 4
makanan ( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki 0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
( ) 40-59% karyawan memiliki 6
28. Pemeriksaan rectalswab 2
bagi penjamah makanan ( ) 20-39% karyawan memiliki 4
( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki 0 0
V. PELAYANAN MAKANAN
DAN MINUMAN
( ) Di ruang dapur minimal tersedia :
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
1 5
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
29. Dapur 5
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang
makan atau 27% luas bangunan 1 5
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara panas/bau-
bauan 2 0
( ) Dilengkapi sungkup asap 2 0
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas 2 10
dan dingin
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 2 0
CFU/m3
( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 2 10

30. Ruang makanan 5

 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN 16.04.18 …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
( ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal 0,85%
m²/Kursi) ² 2 10

30. Ruang makanan 5

( ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin
tidak tercemarnya makanan 2 10
( ) Tersedia fasillitas cuci tangan 2 10
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 2 0
CFU/m3
( ) Kondisi bahan makanan baik 3 15
Bahan makanan dan ( ) Kondisi makanan "jadi" baik 3 15
31. 5
makanan jadi ( ) Suhu penyimpanan & penyajian makanan
memenuhi syarat 2 10

( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 2 10

( ) Tanah karat dan tidak mengandung logam beracun.
2 10

32. Peralatan & perlengkapan 5 ( ) Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan
sebagai tempat bersarang/berkembang biak kuman. 3 15

( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700 3 15

CFU/m3
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE 628

nilai sempurna : 862

nilai hasil survei : 628
% : 72.85

MENGETAHUI Tim IKL Dinas Kesehatan Kab. Sampang

Hotel. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang
1. ( Esti Utami, SKM ) 1. ________________________
NIP. 19721112 199603 2 001

(...............................) 2. ( Nugroho Perdana Cahyadi, AMdKL ) 2. ________________________

NIP. 198704012011011010

3. ( Nuris Sakinah, SKM ) 3. ________________________

NIP. 197906252010012007

4. ( Arnes Tri Anesti, AMdKL ) 4. ________________________

NIP. 198501 201001 2 005
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL NON BINTANG

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKOR SKOR
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
UMUM
A.
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran 2

bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

[ ] Dapat mencegah masuknya & 2

berkembang biak binatang
penggangu lain

[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih 3
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 2
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKOR SKOR
1 2 3 4 5 6 7
6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux

[ ] Ruang tamu > 60 lux 2

[ ] Ruang tidur > 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 10 [ ] Tidak pengap (Laju ventilasi 3
udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus 2
dan kuman phatogen (Kuman di permukaan padat:
kurang 700 CFU/m3)

[ ] Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 1

[ ] Kamar gas beracun tidak 1

melampaui ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 3
persyaratan : Kamar
tidur < 40 dBA Kantor
< 75 dBA Dapur
< 80 dBA ruang
pertunjukan < 90 dBA

B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 3
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2

[ ] Dinding, pintu, jendela yang 3

tembus pandangan / cahaya di
lengkapi tirai

13. Ruang istirahat karyawan 4 [ ] Bersih 3

[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita 4

[ ] Ruang istirahat karyawan pria 3

terpisah dan ruang karyawan wanita
 13. Ruang istirahat karyawan 4

TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKOR SKOR
1 2 3 4 5 6 7

14. Kamar mandi,jamban &
peterusan
[ ] Tersedia lemari/locker 1
6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan 4
tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min.kamar mandi,jamban
dan peturasan : untuk karyawan Pria :
- 1 s/d 25 karyawan
tersedia 2 kamar mandi,1 jamban, 1
peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan.
- 51 s/d
100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban, dan 5 peturasan.
Untuk
karyawan wanita : - 1 s/d
20 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 1 jamban - 21 s/d 40
karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban - 41 s/d 70
karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamban

15. Kamar lena 3 [ ] Bersih 4

[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan 4
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor

[ ] Lantai tidak kotor 3

17. Gudang 3 [ ] Bersih 2
[ ] Gudang bahan makanan bahan 3
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.

[ ] Barang yang disimpan tertata 2

rapih.
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 2
cm.
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI

18. Kualitas air 12 [ ] memenuhi syarat fisik (tidak : 4

berwarna, berasa, berbau, keruh)
[ ] Memenuhi syarat kimia 2
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 3
E.coli (coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1

19. kuantitas air 8 [ ] Tersedia air min 120 4

1/hari/lt/tempat tidur
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKOR SKOR
1 19. kuantitas air
2 8
3 [ ] Tersedia air min
4 120 4
5 6 7
1/hari/lt/tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan

20. Pembuangan air limbah 5 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3

limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air limbah dengan sistem 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
21. Toilet untuk umum 5 [ ] Bersih dan tidak berbau, tidak 4
tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu

[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2

miring kearah saluran pembuangan

[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam 1

toilet wanita
22. Kamar mandi dan jamban 4
untuk penghuni/ tamu yang [ ] Bersih dan tidak berbau 4
menginap
[ ] Letak tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu

[ ] Perbandingan jumlah kamar 2

mandi dengan tempat tidur min 1
kamar untuk setiap 1 s/d kamar
tidur :
perbandingan jamban dengan
tempat tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban
25 s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
- Lantai kedap air, mudah di
bersihkan. kemiringan 2-3% kearah
saluran pembuangan

23. pengolahan sampah - 3 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1

tempat sampah ringan, tahan karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus 1
dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/di tutup tanpa mengotori
tangan.

[ ] Jumlah dan volume tempat 1

sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari

[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1

[ ] Sampah dari tiap ruangan 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
Tempat pengumpulan 4 [ ] Tidak permanen 1
sampah sementara [ ] Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan binatang
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
Tempat pengumpulan 4 SKOR SKOR
1 sampah sementara
2 3 [ ] Tidak menjadi4tempat 1
5 6 7
perindukan serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
[ ] Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan sampah
min 3x24 jam

24. Peralatan pencegahan 5 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5

masuknya serangga & tikus dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus

[ ] Sarana penyimpanan air harus 5

tertutup dan bebas jentik nyamuk
lV. KARYAWAN
25. Pakaian kerja 3 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
26. Surat keterangan sehat 2 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan 10
dari dokter yang masih memiliki
berlaku
[ ] 60 - 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan 4
memliki
[ ] 1 -19% jumlah karyawan memiliki 2

0
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE

MENGETAHUI : ................................................... ........... ......... A.N.

Pimpinan Hotel, KEPALA DINAS KESEHATAN DATI II
(.........................................) (..........................................................) NIP

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Sesuai peruntunkan diatas
  Kelembaban: 40-70% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: sesuai peruntukan diatas
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKOR SKOR
1 2 3 4 5 6 7
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL