KARTU RUMAH

KABUPATEN : SAMPANG Puskesmas : ..................

KECAMATAN : ................... Tgl Survey : ………………
DESA / DUSUN : …………………………….

NO. URUT 1 2 3 4 5

Nama KK
BOBOT
NILAI
NO Komponen Rumah Yang Dinilai

Jumlah KK
Jmlh. Jiwa
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit
a Tidak ada 0
Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan
b 1
kecelakaan
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding
Bukan tembok (terbuat dari anyaman
a 1
bambu / ilalang)
Semi permanen / setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang
b 2
tidak diplester/papan yang tidak kedap
air

permanen (tembok/pasangan bata atau

c 3
batu yang diplester/papan kedap air)

3 Lantai
a Tanah 0
papan/anyaman bambu dekat dengan
b 1
tanah/plesteran yang retak dan berdebu

Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
c 2
panggung)
4 Jendela kamar tidur
a Tidak ada 0
b Ada 1
5 Jendela ruang keluarga
a Tidak ada 0
b Ada 1
6 Ventilasi
a Tidak ada 0
 NO. URUT 1 2 3 4 5

Nama KK
BOBOT
NILAI
NO Komponen Rumah Yang Dinilai

Jumlah KK
Jmlh. Jiwa
Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari
b 1
luas lantai
Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari
c 2
luas lantai
7 Lubang asap dapur
a Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
b 1
dapur
Ada, luas ventilasi >10% dari luas lantai
dapur (asap keluar dengan sempurna)
c 2
atau ada exhauster fan ada peralatan
lain yang sejenis
8 Pencahayaan
Tidak terang, tidak dapat digunakan
a 0
untuk membaca
kurang terang, sehingga kurang jelas
b 1
untuk membaca
Terang dan tidak silau, sehingga dapat
c dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
II SARANA SANITASI 25
9 Sarana air bersih (SGL/SPT/PP/KU/ PAH)
a Tidak ada 0
Ada, bukan milik sendiri dan tidak
b 1
memenuhi syarat kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
c 2
syarat
Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
d 3
syarat
e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
10 Jamban (sarana pembuangan kotoran)
a Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
b 1
disalurkan ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa dan ditutup
c (leher angsa), disalurkan ke 2
sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic
d 3
tank
 NO. URUT 1 2 3 4 5

Nama KK
BOBOT
NILAI
NO Komponen Rumah Yang Dinilai

Jumlah KK
Jmlh. Jiwa
e Ada, leher angsa, septic tank 4
11 Sarana pembuangan air limbah (SPAL)
Tidak ada, sehingga tergenang tidak
a 0
teratur di halaman rumah
Ada, diresapkan tetapi mencemari
b sumber air (jarak dengan sumber air 1
<10m)
c Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
Ada, diserapkan dan tidak mencemari
d sumber air (jarak dengan sumber air > 3
10m)
Ada, dialirkan ke selokan tertutup
e 4
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
12 Sarana pembuangan sampah (tempat sampah)
a Tidak ada 0
Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
b 1
tutup
c Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU PENGHUNI 44
13 Membuka jendela kamar dan jendela ruang keluarga
a Tidak pernah dibuka 0
b Kadang-kadang 1
c Setiap hari dibuka 2
14 Membersihkan rumah dan halaman
a Tidak pernah 0
b Kadang-kadang 1
c Setiap hari di bersihkan 2
15 Menjemur tempat tidur
a Tidak pernah di jemur 0
b Kadang-kadang 1
c Setiap hari dijemur 2
16 Membuang Tinja Bayi & Balita
Dibuang ke sungai/kebun/kolam
a 0
sembarangan
b Kadang-kadang ke jamban 1
c Setiap hari dibaung ke Jamban 2
17 Menjemur handuk
a Tidak pernah di jemur 0
 NO. URUT 1 2 3 4 5

Nama KK
BOBOT
NILAI
NO Komponen Rumah Yang Dinilai

Jumlah KK
Jmlh. Jiwa
b Kadang-kadang 1
c Setiap hari di jemur 2
18 Membersihkan kandang
a Tidak pernah 0
b Kadang-kadang 1
c Setiap hari di bersihkan 2
19 Membuang sampah ke tempat sampah
Dibuang ke sungai/kebun/kolam
a 0
sembarangan
b Kadang-kadang ke tempat sampah 1
c Setiap hari dibaung ke tempat sampah 2

Petugas Survey
Keterangan :
Hasil Penilaian: NILAI x BOBOT
Kriteria : 1) Rumah Sehat = 1068 - 12002) ………………………………….
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068
PETUNJUK PENGISIAN