-1-

BUPATI SAMPANG
PROVINSI JAWA TIMUR
KEPUTUSAN BUPATI SAMPANG
NOMOR : 188.45/ /KEP/434.012/2021

TENTANG

TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

KABUPATEN SAMPANG
Tahun 2021

BUPATI SAMPANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencegahan dan pengendalian

Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten
Sampang perlu meningkakan kekebalan individu dan
kelompok melalui pelaksanaan vaksinasi Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19);
b. bahwa dalam pelaksanaan vaksinasi Coronavirus Disease
2019 (COVID-19), perlu dibentuk tim yang terdiri dari
lintas program, lintas sector, dan para pakar / ahli;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Bupati tentang Tim Pelaksanaan Vaksinasi Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) Kabupaten Sampang

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3273);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
 -2-

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3447);
5. Peraturan Presiden Nomor 99 tahun 2020 tentang
Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi Dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) (Lembaran Negara Republim Indonesia
Tahun 2020 Nomor 227);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1755);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 559);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1591/2020 tentang Protokol
Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam
rangka Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19);
 -3-

9. Keputsan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07 /

Menkes / 413 /2020 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Pengadaan Vaksin Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Coronavirus Disease 2019
(COVID-19) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1229);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/6573/2020 tentang Tim Pelaksanaan
Vaksinasi Coronavirus Disease 2019 (Covid-19);
12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 21 Tahun 2019
tentang Penanganan Keadaan Darurat Bencana di Provinsi
Jawa Timur;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 10 Tahun
2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten
Sampang Tahun 2019 Nomor 10);
14. Peraturan Bupati Sampang nomor 75 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Sampang
tahun 2019 nomor 75).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG TIM PELAKSANA VAKSINASI

CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KABUPATEN
SAMPANG TAHUN 2021

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Vaksinasi Coronavirus Disease

2019 (COVID-19) yang selanjutnya disebut Tim Pelaksana,
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini;
KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Diktum
 -4-

KESATU bertugas melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan

pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 di wilayah Kabupaten
Sampang.
KETIGA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
terdiri atas bidang-bidang yang masing-masing memiliki tugas:
A. Bidang Perencanaan;
1. melakukan analisis situasi;
2. menyusun rencana kegiatan pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19;
3. menyusun rencana anggaran pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19; dan
4. melakukan asistensi dan koordinasi bidang
perencanaan tingkat Kabupaten / Kota
B. Bidang Sosialisasi
1. menyusun dan mengkaji materi Sosialisasi
pelaksanaan Vaksinasi COVID-19;
2. melakukan koordinasi dan kerja sama dengan media
dalam rangka publikasi dan sosialisasi pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19;
3. menyusun materi media sosialisasi;
4. menyebarkan informasi tentang pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19;
5. menyiapkan komunikasi risiko KIPI (Kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi)/KIKI (Kejadian Ikutan
Karena Imunisasi).

C. Bidang Logistik:
1. menyusun usulan permintaan kebutuhan Vaksin
COVID-19;
2. memantau proses pengadaan dan
distribusi COVID-19;
3. melakukan kordinasi dengan Kemenkes, serta
produsen vaksin nasional (PT Bio Farma)
4. melakukan kordinasi dalam mengidentifikasi
 -5-

kapasitas manajemen pengelolaan limbah medis

dan melakukan asistensi dan kordinasi dengan
bidang logistik tingkat Kabupaten/Kota.

D. Bidang Pelaksana vaksinasi:

1. melaksanakan pelatihan Vaksinasi COVID-19 untuk
tenaga pelaksana vaksinasi;
2. melaksanakan kegiatan advokasi dan sosialisasi
pelaksanaan Vaksinasi COVID-19;
3. melakukan kordinasi dan kerja sama dengan lintas
program dan lintas sektor;
4. melaksanakan pemantauan proses persiapan
pelaksanaan kampanye dan introduksi Vaksinasi
COVID-19; dan
5. melakukan asistensi dan kordinasi dengan bidang
pelaksanaan tingkat Kabupaten/Kota.
E. Bidang Penanganan KIPI :

1. menyiapkan sarana-prasana yang dibutuhkan untuk

penanganan dan penanggulangan KIPI
2. menyiapkan system ( SOP, alur penanganan, prosedur
rujukan ) untuk penanganan dan penanggulangan
KIPI;
3. Menyiapkan SDM dan melatih SDM untuk kesiapan
penanganan KIPI

F. Bidang Komunikasi:
1. menyusun dan mengkaji materi KIE pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19;
2. melakukan kordinasi dan kerja sama dengan media
dalam rangka publikasi kegiatan pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19;
3. melakukan liputan dan pendokumentasian kegiatan;
4. menyebarkan informasi tentang pelaksanaan
 -6-

Vaksinasi COVID-19; dan

5. menyiapkan komunikasi risiko.

G. Bidang Monitoring dan Evaluasi

1. mengumpulkan data hasil kegiatan Vaksinasi COVID-
19
2. melakukan penilaian cepat hasil pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19

3. memantau Kejadian Ikutan Pasca Vaksinasi dan

penangulangannya;

4. menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi

Vaksinasi COVID-19;

H. Bidang Pemberdayaan Masyarakat

1. membentuk dan mengerakkan kelompok-kelompok

masyarakat;

2. memberikan support dan pemahaman yang benar

kepada kelompok-kelompok masyarakat akan
pentingnya vaksinasi guna mencegah penyakit Covid-
19;

I. Bidang Kajian

1. Mencari referensi-referensi tentang efikasi vaksin;

2. Menghimpun data-data perihal vaksin ( efikasi, rantai

dingin, efek samping/simpang, resiko KIPI, tata laksana
KIPI );

J. Bidang Pengawasan dan akuntabilitas

1. bersama bidang kajian, mengawasi kualitas dan

akuntabilitas vaksin dan prosedur pelaksanaan
vaksinasi;

2. memberi masukan dan atau pendampingan kepada

 -7-

pelaksana tentang akuntabilitas kegiatan vaksinasi.

K. Bidang Penegakan Hukum

1. Mengawal penegakan hukum pendistribusian vaksin,

penyimpanan vaksin dan pelaksanaan vaksinasi;

2. Mengamankan lokasi pelaksanaan vaksinasi;

3. Menyusun dokumen produk hukum terkait

pelaksanaan vaksinasi;

L. Bidang Kesekretariatan

1. Menghimpun dan mendokumentasikan seluruh data

kegiatan vaksinasi;

2. Menyusun laporan kegiatan vaksinasi;

3. Menyusun laporan pertanggungjawaban kegiatan

vaksinasi.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KEDUA, Tim Pelaksana mengacu kepada Pedoman
Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

KELIMA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU dibantu oleh sekretariat yang berkedudukan pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang yang bertugas untuk
menyelenggarakan administrasi, dan kehumasan.
KEENAM : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU bertanggung jawab dan wajib menyampaikan
laporan kegiatan secara berkala kepada Bupati
KETUJUH : Satuan Tugas Kecamatan membentuk Tim Pelaksana
Vaksinasi COVID-19 tingkat Kecamatan dengan susunan
keanggotaan dan uraian tugas mengacu pada ketentuan
dalam Keputusan ini.
 -8-

KEDELAPAN : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas Tim

Pelaksana ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah dan sumber dana lain yang sah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KESEMBILAN : Keputusan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sampang
pada tanggal : Januari 2021

BUPATI SAMPANG,

H.

SLAMET JUNAIDI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI SAMPANG

NOMOR : / / / 2021
TANGGAL : JANUARI 2021

TIM PELAKSANA VAKSINASI CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2021
I. Penasihat : 1. Bupati Sampang
2. Kepala Kepolisian Resort Kabupaten Sampang
3. Komando Distrik Militer Kabupaten Sampang
II. Ketua : Sekretaris Daerah Kabupaten Sampang
III. Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
IV. Bidang Perencanaan :
Ketua : Kepala Badan Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan
Daerah Kabupaten Sampang
Sekretaris : Sekretaris Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
Anggota : 1. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Sampang
 -9-

2. Kepala Sub bagian Perencanaan dan Informasi Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
V. Bidang Sosialisasi :
Ketua : Kepala Dinas Komunikasi dan Informasi Kabupaten Sampang
Sekretaris kasie promosi kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat Dinas
Kesehatan dan Keluarga Berencana
Anggota Kepala bakesbang
Tim Gugus Tugas
VI. Bidang Logistik :
Ketua : Kepala Pelaksana Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Kabupaten Sampang
Sekretaris : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
Anggota : 1. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
2. Kepala Seksi Farmasi Kesehatan Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sampang
3. Kepala Seksi Surveilance dan immunisasi Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
VII. Bidang pelaksana Vaksinasi :
Ketua : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sampang
Sekretaris : 1. Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Dinas
Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
Anggota : 1. Kepala seksi Surveilance dan immunisasi Dinas Kesehatan Dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
2. Kepala UPTD Puskesmas se-Kabupaten Sampang
3. Dokter fungsional puskesmas se-Kabupaten Sampang
4. Koordinator immunisasi dan staf terlatih puskesmas se-
Kabupaten Sampang
VIII. Bidang Pelaksana Penanganan :
KIPI
Ketua : Direktur Rumah Sakit Daerah dr. Moh. Zyn Kabupaten Sampang
Sekretaris : Kepala Bidang Pelayanan RSD dr. Moh. Zyn Kabupaten
Sampang
Anggota : 1. Direktur RSD Ketapang
2. Dokter ahli Paru RSD dr. Moh. Zyn Kabupaten Sampang
3. Dokter ahli Jantung dan pembuluh darah RSD dr. Moh. Zyn
Kabupaten Sampang
4. Dokter ahli Penyakit Dalam RSD dr. Moh. Zyn Kabupaten
Sampang
5. Dokter ahli anaestesia RSD dr. Moh. Zyn Kabupaten Sampang
IX. Bidang Komunikasi :

Ketua : Kepala Dinas Komunikasi dan Informasi Kabupaten Sampang

 - 10 -

Sekretaris : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan dan

Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
Anggota : 1. Kepala Sub Bagian Perencanaan dan informasi Dinas Kesehatan
dan KB Kabupaten Sampang
2. Kepala Seksi Surveillance dan Immunisasi Dinas Kesehatan dan
KB Kabupaten Sampang

X. Bidang Monitoring dan Evaluasi :

Ketua : Kepala Bidang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Dinas
Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
Sekretaris : Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
Anggota : 1 Kepala Sub Bagian Perencanaan dan Informasi Dinas
Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
2 Kepala Seksi Pengendalian Penyakit Menular Dinas Kesehatan
dan keluarga Berencana Kabupaten Sampang
2 Kepala Seksi Penyakit Tidak Menular Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
XI. Bidang pemberdayaan masyarakat
Ketua Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Sampang
Sekretaris Kepala Seksi Promosi Kesehatan Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten sampang
Anggota 1. Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten
Sampang
2. Ketua Pimpinan Wilayah Muslimat Nahdlatul Ulama
Kabupaten Sampang
3. Ketua Pimpinan Wilayah Aisyiyah Kabupaten Sampang
XII. Bidang Kajian Vaksin
Ketua Ketua Ikatan Dokter Indonesia Cabang Sampang
Sekretaris Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya
Manusia Kesehatan Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang
Anggota Komite Daerah Penanggulangan dan Pengkajian kejadian
Ikutan Pasca Imunisasi Kabupaten Sampang
XIII Bidang Pengawasan dan
Akuntabel
Ketua Inspektur Kabupaten Sampang
Sekretaris Kepala Sub. Bagian Keuangan Dinas Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sampang
Anggota Kepala Biro Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sampang
XIV Bidang Penegakan Hukum
Ketua Kabag op polres sampang
Sekretaris Kasi pidana khusus kejaksaan
 - 11 -

Anggota 1. Kasat reskrim

2. Kasi intel kejaksaan
3. Kasat sabhara
4. kabag hukum
XV. Kesekretariatan
Ketua Kepala Seksi Surveilans dan Imunisasi Dinas Kesehatan dan
keluarga Berencana Kabupaten Sampang .

Sekretaris Kepala Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

Dinas Kesehatan Kabupaten Sampang

Anggota 1. Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan dan

Keluarga Berencana Kabupaten Sampang
2. Kepala Sub Bagian Program dan Informasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Sampang

Ditetapkan di : Sampang
pada tanggal : Januari 2021

BUPATI SAMPANG,

H. SLAMET JUNAIDI
- 12 -