Lampiran 1 : Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama : Ny.R
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku :Bugis
Tanggal Masuk RumahSakit : 18-05-2021
Tanggal Pengkajian : Selasa, 25-05-2021
Sumber Informasi : Keluarga/ Suami
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan di rasakan sejak 3 bulan yang lalu, awalnya
kecil lama kelamaan membesar, nyeri.Riwayat biopsi insisi ada.
Riwayat Keluhan Utama : Riwayat penggunaan KB suntik ada

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik,jelaskan
 Riwayat traum Merokok batang/hari,Lama:tahun
patuh pada :  Diet Aktivitas/latihan Pengobatan Kesulitan dalam
 program pengobatan/perawatan yang di tetapkan Keinginan untuk
mengatasipenyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: 10,6 gr/dl, Trombosit:215 Ribu/mm, Leukosit: 4,67juta/mm

Instrumen Morse Fall

Scale
Paramete Status/Keadaan Skor
r
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah  0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada  0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi 0
roda
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak  0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah  10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya  0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi total : 10
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
 Mual
 Muntah
Kesulitanmengunyah
Kesulitan menelan
 Anoreksia
 Haus
Kram abdomen
 Nyeri epigastrium
 Kurang minat pada makanan
Cepat kenyang
 Kurang patuh terhadap rencana tindakan
Penurunan BB:-Kg
Objektif
Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 68 kg IMT: 26,5 gram/mml
Turgor kulit: Baik Edema
Membran mukosa: Lembab Kering Pucat Tersedak Muntahan dibantal
Edema Asites
Distensi Vena Jugularis: Tidak Bising usus: 10x/menit Albumin: -

Skala Tot
Norton
al
Sk
or
Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4 12
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit 3 Kadangkala 3
terbatas
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat 2 Biasanya urine 2
terbatas
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
tidur
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 1 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko
4 3 tinggi 4

Luka di : Daerah payudara bagian kanan

Kodisi luka: Nyeri sedang skala 7

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK :   Disuria
 Nokturia Retensi Sering berkemih
Inkontinensia Frekuensi BAK : 3x/hari
BAB: Frekuensi 3x/hari tidak pernah BAB  Nyeri saat defekasi
 Defekasi tidak teratu r Mengabaikan keinginan untuk defekasi
Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: Kekuningan
 Darah merah pada feses Feses keras dan berbentuk
Bau feses Warna feses padapakaian/tempat tidur
Bising usus:10x/menit
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Subjektif
Aktivitassehari-hari:
Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyerisaataktivitas Sesaksetelahaktivitas
Objektif
Keterbatasan,karena Nyeri pada payudara Dextra
Kesulitan merubah posisi dari Duduk ke baring
Sesak Batuk
Tekanan darah:130/70mmHg Nadi: 90x/menit Suhu: 36oC Pernapasan: 20x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Penampilan:Baik Kondisi kulit kepala:Baik Bau badan:Normal
Karakteristik sputum:Tidak ada Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas :Normal
Respon pernapasan terhadap aktivitas: Normal
Otot sensori pernapasan : Normal Napas cuping hidung Fremitus:
Bunyinapas: Normal Sianosis Clubbingfinger
pH darah: pO2 pCO2: HCO3

Format Barthel Index

BAB 0
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK 2
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri 1
0 = Memerlukan bantuan
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet 1
0 = Memerlukan bantuan
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Maka 2
n
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan
2 = Mandiri
Berpindah 1
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas 2
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
 Berpakaian 1
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
Menggunakan tangga 0
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
2 = Mandiri
Mandi 1
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Mandiri
TOTAL
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 =
Kemandirian tinggi

Pola Istirahat Tidur

Tidur jam : Tidur tidak mene tap  Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat

Objektif
 Lesu Respon lambat Nyeri Pusing

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Lokasi: Di daerah payudara kanan Intensitas:
Faktor presipitasi: Post operasi mammae Faktor pereda: Obat analgetik
o
Waktu:
Durasi:

Objektif
SakitKepala
Penurunan penglihatan
Gangguan pendengaran
Memorisaatini:Baik Memori yang lalu:Baik
Gelisah Kooperatif
Ekspresiwajah:Meringis Bicara:Normal Reaksipupilka/ki:Normal Refleks tendon dalam: Normal

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
 Merasa kurang dihargai  Menerima keterbatasan  Puas dengan citra tubuh
Ekspresi merasa tidak berguna Ekspresi pasien merasa bersalah:
Objektif
 Kontak mata kurang  Perilaku tidak asertif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi : interaksi pasien dengan keluarga dan sekitar baik.
Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif
POLA KOPING STRESS
Subjektif
Khawatir  Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurang pasrah
Kurang motivasi
Kurang harapan
Kurangnya kedamaian
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktikspiritual
Lampiran 2 : Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Ny. R
Ruang : Perawatan 2
No. RM : 186224

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1 1. Pasien Meringis
Benjolan di payudara kanan di rasakan
2. Pasien nampak Pucat
sejak 3 bulan yang lalu, awalnya kecil
3. Skala 7
lama kelamaan membesar, nyeri.
Riwayat biopsi insisi ada.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny.R

Ruang : Perawatan 2
No. RM :186224

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Nyeri Nyeri akut

S: Pasien mengatakan nyeri benjolan di
payudara kanan di rasakan sejak 3
bulan yang lalu, awalnya kecil lama
kelamaan membesar.
O : pasien meringis
Pasien pucat
Skala nyeri 7
Tanda-tanda vital
Riwayat biopsi insisi ada
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.R
Ruang : Perawatan 2
Rek.Medik : 186224

TANGGAL DIAGNOSIS PERENCANAAN

KEPERAWATAN Tujuan Tindakan Rasional
Neri akut Setelah di lakukan 1.lakukan pengkajian 1. mengetahui
berhubungan agen asuhan keperawatan nyeri skala
injuri biologis (luka selama 3x24 jam 2.observasi respon intensitas
payudara ) di nyeri menurun nonverbal dari nyeri ,durasi,tingk
buktikan dengan kriteria 3.ajarkan teknik at nyeri
hasil :Tingkat nyeri nonfarmakologis 2. menilai
menurun (relaksasi) tingkat nyeri
4. kolaborasi 3. mengurangi
pemberian terapi rasa nyeri
anti nyeri tanpa obat
5. monitor tanda-tanda 4.obat analgetik
vital pasien untuk
6. tingkatkan istirahat mengurangi
nyeri
5. mengkaji
tanda-tanda
nyeri
6. mengurangi
nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. R

Ruang : Perempuan
No. RM : 186224
Tanda
Hari/Tangga Jam/Implementasi Jam / Evaluasi
l Tangan
1. Melakukan pengkajian nyeri Jam :
secara komprehensip S : pasien mengatakan nyeri
meliputi :lokasi, payudara kanan
kualitas,intensitas nyeri,onset
nyeri. O :Pasien mengatakan nyeri payudara
2. mengobservasi reasksi dari kanan
nyeri
3 mengajarkan teknik
nonfarmakologi (relaksasi) A : masalah belum teratasi
4. memonitor tanda-tanda vital
pasien
P : lanjutkan intervensi
Lampiran 3 : Log Book Asuhan Keperawatan

LOG BOOK ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
NIM :
RS/RuangPraktik :
PencapaianKasus :

Inisial Pasien : Umur: tahun

Jenis Kelamin: No. RM :
S (Data Subyektif) O (Data Obyektif)

A (Analisa/Diagnosis Keperawatan)

I (Implementasi) 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
E (Evaluasi) S (Subyektif}

O (Obyektif)

A (Analisa)

P (Planning)