KEPERAWATAN GERONTIK
NIM : PO713201181040
KELOMPOK : III
NO HP : 082395965798
- 4 4
- Posisi klien tampak sama setiap hari
- Kaki kanan klien terlihat bengkak
(pitting udem derajat 3)
- Kaki kiri klien tampak kaku
- Kekuatan Otot :
4 4
- 4 4
A ( Analisa/Diagnosa Keperawatan )
Diagnosa 1 : Kerusakan integritas kulit
b.d tirah baring ditandai dengan Klien
tirah baring.
Diagnosa 2 : Gangguan Mobilitas Fisik
b.d kelemahan ditandai dengan Klien
tirah baring
Diagnosa 3 : Defisit Perawatan Diri :
Mandi dan makan b.d kelemahan ditandai
dengan Klien mengatakan tidak bisa
mandi sendiri
Implementasi
Dx : -
Evaluasi : S ( subyektif )
-
O (obyektif )
A ( analisa )
P ( Planning )
LOGBOOK ASUHAN KEPERAWATAN ( HARI 2 )
O : -Klien nampak
meringis kesakitan
pada saat ingin
bergerak.
-Klien nampak
lebih segar satelah
badan klien
dibersihkan dengan
cara di lap.
-Klien nampak
kesulitan dalam
bergerak miring
kiri-kanan
-Klien nampak
hanya memakan
sekitar 4-5 sendok
saja saat diberi
makan.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Lanjutkan
intervensi
2. 1.Mengkaji kemampuan
mobilisasi klien
2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan
lebih tinggi dari jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap
bergerak semampu klien (miring
kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter
terkait dengan udem pada kaki
klien
3. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan diri klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan mandinya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
badan sudah dirasa kotor/bau
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (mandi) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
4. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan makan klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan makannya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
ingin makan/minum
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (makan) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
LOGBOOK ASUHAN KEPERAWATAN ( HARI 3 )
O : -Klien nampak
meringis kesakitan
pada saat ingin
bergerak.
-Klien nampak
lebih segar satelah
badan klien
dibersihkan dengan
cara di lap.
-Klien nampak
kesulitan dalam
bergerak miring
kiri-kanan
-Klien nampak
hanya memakan
sekitar 4-5 sendok
saja saat diberi
makan.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Lanjutkan
intervensi
2. 1.Mengkaji kemampuan
mobilisasi klien
2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan
lebih tinggi dari jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap
bergerak semampu klien
(miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter
terkait dengan udem pada kaki
klien
3. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan diri klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan mandinya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
badan sudah dirasa kotor/bau
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (mandi) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
4. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan makan klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan
makannya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
ingin makan/minum
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (makan) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
A : Masalah
teratasi sebagian .
P : Lanjutkan
intervensi
-Perhatikan intake
dan output klien
2. 1.Mengkaji kemampuan
mobilisasi klien
2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan
lebih tinggi dari jantung
4.Mengedukasi pada klien
tetap bergerak semampu klien
(miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter
terkait dengan udem pada kaki
klien
3. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan diri klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan
mandinya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
badan sudah dirasa kotor/bau
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (mandi) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
4. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan makan klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan
makannya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
ingin makan/minum
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (makan) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
LOGBOOK ASUHAN KEPERAWATAN ( HARI 5 )
P : Lanjutkan
intervensi
2. 1.Mengkaji kemampuan
mobilisasi klien
2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan
lebih tinggi dari jantung
4.Mengedukasi pada klien
tetap bergerak semampu
klien (miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan
dokter terkait dengan udem
pada kaki klien
3. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan diri klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan
mandinya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas
apabila badan sudah dirasa
kotor/bau
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam
pemenuhan perawatan diri
(mandi) ketika praktikan
tidak sedang berjaga
4. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan makan klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan
makannya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas
apabila ingin makan/minum
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam
pemenuhan perawatan diri
(makan) ketika praktikan
tidak sedang berjaga
LOGBOOK ASUHAN KEPERAWATAN ( HARI 6 )
A : Masalah
teratasi sebagian
P : Pertahankan
intervensi.
2. 1.Mengkaji kemampuan
mobilisasi klien
2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan lebih
tinggi dari jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap
bergerak semampu klien (miring
kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter
terkait dengan udem pada kaki
klien
3. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan diri klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan mandinya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
badan sudah dirasa kotor/bau
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (mandi) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
4. 1.Mengkaji kebutuhan
perawatan makan klien
2.Membantu klien dalam
memenuhi perawatan makannya
3.Mengedukasi klien untuk
melapor pada petugas apabila
ingin makan/minum
4.Berkolaborasi dengan
pramurukti dalam pemenuhan
perawatan diri (makan) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S
DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI PANTI WERDHA THEODORA
MAKASSAR
OLEH
NURUL ILMI
PO713201181040
TINGKAT 3.A Klp. 3
PEMBIMBING
5. Komplikasi
a. Perubahan Metabolik
Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme
secara normal, mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya
kecepatan metabolisme dalam tubuh. Immobilisasi menggangu fungsi
metabolic normal antara lain laju metabolic: metabolisme
karbohidarat, lemak, dan protein, keseimbangan cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan kalsium, dan gangguan pencernaan. Keberdaaan
infeksius padaklien immobilisasi meningkatkan BMR karena adanya
demam dan penyembuhanluka yang membutuhkan peningkatan
kebutuhan oksgen selular.
Gangguan metabolik yang mungkin terjadi :
1) Defisensi kalori dan proterin merupakan karakteristik klien yang
mengalami anoreksia sekunder akibat mobilisasi. Immobilisasi
menyebabkan asam amino tidak digunakan dan akan
diekskresikan. Pemcahan asasm amino akan terusterjadi dan
menghasilkan nitrogen sehingga akumulasinya kan
menyebabkan keseimbangan nitrogen negative , kehilangan berat
badan , penurnan massa otot, dan kelemahan akibat katabolisme
jaringan. Kehilangan masa otot tertutama pada hati,jantung,paru-
paru, saluran pencernaan, dan imunitas.
2) Ekskresi kalssium dalam urin ditngkatkan melalui resorpsi
tulang. Hal ini terjadi karena immobilisasi menyebabkan kerja
ginjal yang menyebabkan hiperkalsemia.
3) Gangguan nutrisi (hipoalbuminemia) Imobilisasi akan
mempengaruhi system metabolik dan endokrin yang akibatnya
akan terjadi perubahan terhadap metabolisme zat gizi. Salah satu
yang terjadi adalah perubahan metabolisme protein. Kadar
plasma kortisol lebih tinggi pada usia lanjut yang imobilisasi
sehingga menyebabkan metabolisme menjadi katabolisme.
Keadaan tidak beraktifitas dan imobilisasi selama 7 hari akan
meningkatkan ekskresinitrogen urin sehingga terjadi
hipoproteinemia.
4) Gangguan gastrointestinal terjadi akibta penurunan motilitas
usus. Konstipasi sebagai gejala umum , diare karena feses yang
cair melewati bagian terjepit dan menyebabkan masalah serius
berupa obstruksi usus mekanik bila tidak ditangani karena
adanya distensi dan peningkatan intraluminal yang akan semakin
parah bila terjadi dehidrasi, terhentinya absorbsi, gangguan
cairan dan elektrolit.
b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai
dampak dari imobilitas akan mengakibatkan persediaan protein
menurun dan konsenstrasi protein serum berkurang sehingga dapat
mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Berkurangnya perpindahan
cairan dari intravaskular ke interstitial dapat menyebabkan edema,
sehingga terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi
Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh
menurunnya pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan
pengubahan zat-zat makanan pada tingkat sel menurun, dan tidak bisa
melaksanakan aktivitas metabolisme.
d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal
Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi
gastrointestinal, karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan
yang dicerna dan dapat menyebabkan gangguan proses eliminasi.
e. Perubahan Sistem Pernapasan
Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem
pernapasan. Akibat imobilitas, kadar hemoglobin menurun, ekspansi
paru menurun, dan terjadinya lemah otot.
f. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
- Gangguan Muskular: menurunnya massa otot sebagai dampak
imobilitas, dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara
langsung.
- Gangguan Skeletal: adanya imobilitas juga dapat menyebabkan
gangguan skeletal, misalnya akan mudah terjadi kontraktur sendi
dan osteoporosis.
g. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan
elastisitas kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas.
h. Perubahan Eliminasi
Perubahan dalam eliminasi misalnya dalam penurunan jumlah urine.
i. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain
timbulnya rasa bermusuhan, bingung, cemas, dan sebagainya.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
Hari/tanggal : Senin, 4 Januari 2021
Jam : 09.00 WIB
Metode : wawancara, pemeriksaan fisik,studi dokumen
Sumber : klien, buku RM, bu Nur
Oleh : Nurul Ilmi
A. Identitas
1. Klien
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
Agama : Islam
Jemis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : Jl.Mapala
Suku : Bugis
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk : 14 Desember 2020
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. J
Hub. Dengan klien : Keluarga
6. Toileting Klien mampu b.a.k dan b.a.b tanpa dibantu orang lain 0
Skor : 0 (ketergantungan)
Penilaian :
1 – 2 kesalahan : tidak mempunyai kerusakan intelektual
3 – 4 kesalahan : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 kesalahan : kerusakan intelektual sedang
8– 10 kesalahan : kerusakan intelektual berat
Interpretasi hasil penilaian: kerusakan intelektual berat.
d. Aman nyaman
Skala pengukuran Resiko jatuh Morse
Parameter Status /keadaan Skor nilai Ket
Riwayat jatuh 3 Tidak pernah 0 Klien
bulan terakhir Pernah 25 mengatakan
0
belum pernah
terjatuh
Penyakit penyerta Ada 15 Kaki klien
(diagnosa Tidak ada 0 15 bengkak
sekunder)
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, 0 Klien tidak bisa
tidak dapat jalan , berjalan
kursi roda, bed rest
Tongkat penyangga 15 0
Kursi atau benda lain 30
untuk tumpuan
berjalan
Pemakaian infus Ya 20 Klien tidak
intravena/heparin 0 menggunakan
Tidak 0 infus
Cara berjalan Normal, tidak dapat 0 Klien nampak
jalan berjalan dengan
0 langkah kecil-
Lemah 10
Tengganggu 20 kecil
Status mental Menyadari 0 Klien
kelemahannya mengatakan
Tidak menyadari 15 dirinya sudah
0
kelemahannya lemah dan tak
selincah waktu
muda dulu
Jumlah
15
Tingkat Resiko Skor morse
Resiko rendah : 0-24
Resiko sedang : 25-44
Resiko tinggi : >45
Interpretasi : Resiko rendah
e. Hubungan interpersonal
Klien mengatakan jarang ngobrol dengan teman satu wismanya karena
sudah tidak bisa apa-apa.
f. Sosial
APGAR Score : Sudah dikaji namun respon klien (-)
Selalu Kadang Hampir tdk
No. Pernyataan
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya
dapat membuat keluarga atau
teman menolong saat terjadi
hal yang menyulitkan
(adaptasi)
2. Saya merasa puas dengan cara
keluarga atau teman
membicarakan hal dan masalah
yang ada dengan saya
(Hubungan)
3. Saya merasa puas dengan
kenyataan bahwa keluarga atau
teman menerima dan
mendukung keinginan saya
untuk mencari arah kehidupan
aktifitas baru (pertumbuhan)
4. Saya merasa puas melihat cara
keluarga atau teman
mengekspresikan afeksi dan
respon mereka terhadap emosi
saya seperti marah, sedih
(Afeksi)
5. Saya merasa puas atas cara
teman menghabiskan waktu
bersama – sama (Pemecahan)
Hasil Score 0
< 3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
4 – 6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
> 6 : tidak terjadi disfungsi sosial
Intrepretasi : Terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
Skala Depresi Geriatri
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada anda?
SKOR 8
g. Support system
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki suami dan dulu hanya
tinggal dengan kakaknya.
h. Aspek spiritual
Klien mengatakan ia beragama Islam.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keluhan yang dirasakan saat ini :
Klien mengatakan kaki kanannya pegal-pegal. Kaki kanan klien terlihat
bengkak, pitting udem derajat 3.
TD : 80/50 mmHg
P : 20 x/m
N : 82 x/m
S : 36,5oC
2. Kepala :
a. Kepala : bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan sebagian
hitam, tidak tampak ketombe,tidak tampak kelainan pada kepala.
b. Mata : konjungtiva tidak pucat, tidak ada nyeri tekan
c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
serumen,tidak ada nyeri tekan,tidak ada lesi atau jejas
e. Mulut : Membran mukosa kering, tidak ada stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak sianosis,dan tidak lesi,tidak ada nyeri tekan.
3. Wajah : tidak tampak kelainan pada wajah.
4. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid leher, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
5. Ekstrimitas :
Atas : anggota gerak atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak tampak
edema.
Bawah : anggota gerak bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tampak
edema di kaki kanan (pitting udem derajat 3)
- Terdapat lesi di pantat dan paha kiri klien. Lesi berwarna kemerahan,
tidak ada pus, tidak berbau, luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit
meliputi epidermis dan dermis. Luka superficial dan secara klinis
terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.)
6. Dada
Simetris, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
II. Analisa Data
DATA MASALAH PENYEBAB
DS :
- Klien tirah baring. Klien Kerusakan Tirah baring
mengatakan sudah sulit untuk integritas kulit
duduk, setiap hari hanya tiduran
saja.
DO :
- Posisi tidur klien tampak sama
setiap saat (miring ke kiri)
- Punggung kanan klien tampak
kehitaman
- Terdapat lesi di pantat dan paha
kiri klien. Lesi berwarna
kemerahan, tidak ada pus, tidak
berbau.
- Luas lesi ±3 cm
- Klasifikasi Dekubitus Derajat II
(Hilangnya sebagian ketebalan
kulit meliputi epidermis dan
dermis. Luka superficial dan
secara klinis terlihat seperti
abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.)
DS : Kelemahan
- Klien mengatakan tidak bisa Defisit Perawatan
mandi sendiri Diri : Mandi dan
- Klien mengatakan mandi makan
dibantu oleh orang lain
- Klien mengatakan mandi di
tempat tidur dengan cara di lap
oleh petugas
- Klien mengatakan tidak bisa
makan sendiri
DO :
- Indeks KATZ : 0
- Klien tidak dapat pergi ke
kamar mandi secara mandiri
- Klien tidak dapat mengeringkan
tubuh secara mandiri
- Klien tidak bisa memegang alat
makan secara mandiri
- Kekuatan Otot :
4 4
4 4
DS : Gangguan Kelemahan
- Klien mengatakan sudah tidak Mobilitas Fisik
bisa duduk
- Klien mengatakan segala
aktivitasnya dibantu
- Klien mengatakan kaki
kanannya keju-keju
DO :
- Posisi klien tampak sama setiap
hari
- Kaki kanan klien terlihat
bengkak (pitting udem derajat 3)
- Kaki kiri klien tampak kaku
- Kekuatan Otot :
4 4
- 4 4
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kondisi integritas kulit 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 5x 5 jam 2. Berikan massase punggung 2. Massase punggung dapat melancarkan
kerusakan integritas kulit 3. Edukasi klien untuk lapor pada petugas peredaran darah serta menjaga kelembapan
berkurang dengan kriteria hasil : bila punggung mengalami luka/rasa perih kulit klien.
- Kulit punggung pasien 4. Lakukan perawatan luka dengan NaCl 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
terlihat lebih lembab tiap 2 hari sekali serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Luka di pantat dan paha 5. Kolaborasi dengan pramurukti dalam terhadap kebutuhan makannya.
klien menunjukkan memenuhi kebutuhan integritas kulit 4. Perawatan luka memggunakan NaCl
perbaikan. pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap merupakan cara yang tepat untuk mengatasi
lembab) kerusakan integritas kulit yang dialami klien
5. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
merawat klien secara intensif
2 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 5 x 5 jam, 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
gangguan mobilitas fisik dapat 2. Latih ROM pasif 2. ROM dapat mencegah kekakuan otot
berkurang dengan kriteria 3. Posiskan kaki kanan lebih tinggi dari 3. Posisi yang lnih tinggi dapat mengurangi
- Udem pada kaki berkurang jantung edema
menjadi derajat 2 4. Edukasi pada klien tetap bergerak 4. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Ekstremitas klien menjadi semampu klien (miring kanan-kiri) 5. Dokter dapat memberikan terapi farmakologi
lebih lemas (tidak kaku) 5. Kolaborasi dengan dokter terkait dengan yang tepat untuk klien
udem pada kaki klien
3. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan diri klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 1 x 7 jam 2. Bantu klien dalam memenuhi 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
diharapkan defisit perawatan perawatan mandinya memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
diri : mandi dapat teratasi dengan 3. Edukasi klien untuk melapor pada 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
kriteria petugas apabila badan sudah dirasa serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Klien mandi secara teratur, kotor/bau terhadap kebersihan dirinya.
2x sehari
- Klien tampak bersih 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
- Diapers tidak penuh dan pemenuhan perawatan diri (mandi) 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
tidak berbau ketika praktikan tidak sedang berjaga merawat klien secara intensif
4. Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji kebutuhan perawatan makan klien 1. Sebagai acuan dalam menentukan tindakan
keperawatan selama 5 x 5 jam 2. Bantu klien dalam memenuhi 2. Bantuan yang diberikan untuk klien dapat
perawatan diri (makan) klien perawatan makannya memenuhi kebutuhan personal hygiene klien
terpenuhi dengan kriteria : 3. Edukasi dapat meningkatkan motivasi klien
- Klien makan 3x sehari 3. Edukasi klien untuk melapor pada serta dapat meningkatkan mawas diri klien
- Kebutuhan minum klien petugas apabila ingin makan/minum terhadap kebutuhan makannya.
terlayani 4. Kolaborasi dengan pramurukti dalam 4. Pramurukti adalah petugas yang selalu siaga
pemenuhan perawatan diri (makan) 24 jam dalam merawat klien sehingga dapat
ketika praktikan tidak sedang berjaga merawat klien secara intensif
V. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S
Umur : 80 tahun
No IMPLEMENTASI
Waktu,tanggal,jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Selasa, 5 Januari 2021 1.Mengkaji kondisi integritas kulit S : Klien mengatakan paham dan akan
Jam 09.00 WITA 2.Memberikan massase punggung melaporkan ke petugas bila membutuhkan
3. Memberikan edukasi pada klien untuk bantuan.
lapor pada petugas bila punggung O : - Klien nampak lemah dan hanya berbaring
mengalami luka/rasa perih ditempat tidur.
4.Melakukan perawatan luka dengan NaCl. -Klien nampak kesulitan saat latihan ROM pasif
5.Melakukan kolaborasi dengan pramurukti -Klien makan 4 sendok saja dan tidak mau lagi.
dalam memenuhi kebutuhan integritas kulit -Luka dipunggung masih terlihat kemerahan.
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap -posisi kaki kanan lebih tinggi dari jantung
lembab)
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
No IMPLEMENTASI
Waktu,tanggal,jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Rabu, 6 Januari 2021 1.Mengkaji kondisi integritas kulit S : -Klien mengatakan merasa perih pada bagian
Jam 14.00 WITA 2.Memberikan massase punggung luka di punggung.
3. Memberikan edukasi pada klien untuk -Klien mengatakan ingin mandi karena belum
lapor pada petugas bila punggung mandi sejak pagi.
mengalami luka/rasa perih -Klien mengatakan kesulitan untuk bergerak
4.Melakukan observasi luka dekubitus miring kiri-kanan.
5.Melakukan kolaborasi dengan pramurukti -Klien mengatakan tidak bisa makan banyak.
dalam memenuhi kebutuhan integritas kulit
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap O : -Klien nampak meringis kesakitan pada saat
lembab) ingin bergerak.
-Klien nampak lebih segar satelah badan klien
dibersihkan dengan cara di lap.
-Klien nampak kesulitan dalam bergerak miring
kiri-kanan
-Klien nampak hanya memakan sekitar 4-5 sendok
saja saat diberi makan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
2 Rabu, 6 Januari 2021 1.Mengkaji kemampuan mobilisasi klien
Jam 14.15 WITA 2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan lebih tinggi dari
jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap bergerak
semampu klien (miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter terkait
dengan udem pada kaki klien
3. Rabu, 6 Januari 2021 1.Mengkaji kebutuhan perawatan diri klien
Jam 14.25 WITA 2.Membantu klien dalam memenuhi
perawatan mandinya
3.Mengedukasi klien untuk melapor pada
petugas apabila badan sudah dirasa
kotor/bau
4.Berkolaborasi dengan pramurukti dalam
pemenuhan perawatan diri (mandi) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
4. Rabu, 6 Januari 2021 1.Mengkaji kebutuhan perawatan makan
Jam 14.45 WITA klien
2.Membantu klien dalam memenuhi
perawatan makannya
3.Mengedukasi klien untuk melapor pada
petugas apabila ingin makan/minum
4.Berkolaborasi dengan pramurukti dalam
pemenuhan perawatan diri (makan) ketika
praktikan tidak sedang berjaga
No IMPLEMENTASI
Waktu,tanggal,jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Kamis , 7 Januari 2021 1.Mengkaji kondisi integritas kulit S : - Klien mengatakan melakukan gerakan miring
Jam 14.00 WITA 2.Memberikan massase punggung kiri-kanan sesuai anjuran perawat dibantu oleh
3. Memberikan edukasi pada klien untuk pramurukti yang sedang menjaga.
lapor pada petugas bila punggung -Klien mengatakan melakukan ROM pasif dibantu
mengalami luka/rasa perih oleh pramurukti.
4.Melakukan Observasi luka dekubitus -Klien mengatakan tadi pagi sudah mandi,dibantu
5.Melakukan perawatan luka dekubitus oleh pramurukti yang berjaga.
menggunakan NaCl. -Pramurukti yang sedang berjaga mengatakan
6.Melakukan kolaborasi dengan pramurukti klien hanya makan 5 sendok saja pada saat makan
dalam memenuhi kebutuhan integritas kulit dan tidak mau lagi.
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap -Pramurukti mengatakan mengganti pampers klien
lembab) tiap 5 jam sekali/ketika klien selesai BAB.
O : - Klien terlihat sudah mampu bergerak miring
kiri-kanan dengan bantuan pramurukti dan
perawat yang berjaga.
-Luka klien nampak mulai mengering.
-udem pada kaki klien berkurang.
P : Lanjutkan intervensi
-Perhatikan intake dan output klien
2 Kamis , 7 Januari 2021 1.Mengkaji kemampuan mobilisasi klien
Jam 14.15 WITA 2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan lebih tinggi dari
jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap bergerak
semampu klien (miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter terkait
dengan udem pada kaki klien
No IMPLEMENTASI
Waktu,tanggal,jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Jumat , 8 Januari 2021 1.Mengkaji kondisi integritas kulit S : - Klien mengatakan merasa lebih nyaman
Jam 09.00 WITA 2. Memberikan edukasi pada klien untuk setelah di mandi oleh perawat.
lapor pada petugas bila punggung -Klien mengatakan masih sulit menggerakkan kaki
mengalami luka/rasa perih dan membutuhkan bantuan untuk bergerak.
3.Melakukan observasi luka dekubitus.
4.Melakukan observasi intake dan output
klien O : - Klien terlihat lebih rapi dan bersih
5.Melakukan kolaborasi dengan pramurukti -Klien sedikit makan dan sering minum.
dalam memenuhi kebutuhan integritas kulit -Klien lebih sering BAK.
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap -udem di kaki klien berkurang
lembab)
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
2 Jumat , 8 Januari 2021 1.Mengkaji kemampuan mobilisasi klien
Jam 09.15 WITA 2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan lebih tinggi dari
jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap bergerak
semampu klien (miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter terkait
dengan udem pada kaki klien
No IMPLEMENTASI
Waktu,tanggal,jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. Sabtu , 9 Januari 2021 1.Mengkaji kondisi integritas kulit S : - Klien mengatakan merasa lebih segar setelah
Jam 09.00 WITA 2.Memberikan massase punggung di mandikan.
3. Memberikan edukasi pada klien untuk -Klien mengatakan porsi makannya memang
lapor pada petugas bila punggung sedikit dan lebih suka minum karena merasa mual
mengalami luka/rasa perih ketika terlalu banyak makan.
4.Melakukan perawatan luka dengan NaCl. -Klien mengatakan merasa nyeri saat dilakukan
5.Melakukan kolaborasi dengan pramurukti perawatan luka.
dalam memenuhi kebutuhan integritas kulit O : - Klien nampak lebih segar dan bersih
pasien (menjaga agar kondisi kulit tetap -Klien sudah bisa di ajak bercanda
lembab) -Luka klien sudah lebih kering.
-Klien sudah lebih aktif untuk meminta bantuan
kepada perawat dan pramurukti melakukan
gerakan miring kiri-miring kanan.
Klien terlihat kesulitan melakukan ROM pasif
-porsi makan tidak bertambah.
-
P : Pertahankan intervensi.
2 Sabtu , 9 Januari 2021 1.Mengkaji kemampuan mobilisasi klien
Jam 09.15 WITA 2.Melatih ROM pasif
3.Memposiskan kaki kanan lebih tinggi dari
jantung
4.Mengedukasi pada klien tetap bergerak
semampu klien (miring kanan-kiri)
5.Berkolaborasi dengan dokter terkait
dengan udem pada kaki klien
Alimul Aziz, 2008. Kebutuhan Dasar Manusia, Edisi 2. Jakarta; Salemba Medika
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC,
Jakarta
DOKUMENTASI KEGIATAN