SAK PERSALINAN NORMAL

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

O EVALUASI

1 Kala I: Cemas berkurang/hilang, 1. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang proses

dengan kriteria : persalinan.
Cemas berhubungan dengan kurangnya 2. Jelaskan tentang proses persalinan normal .
pengetahuan tentang proses persalinan : Klien kooperatif dalam proses 3. Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya.
persalinan normal 4. Libatkan keluarga dalam pemberian support.
S: Klien belum mengerti tentang proses
persalinan..

O : G1 (Kehamilan pertama), belum

pernah melahirkan.

2 Gangguan rasa nyaman berhubungan Rasa nyaman terpenuhi dengan 1.
dengan keluarnya lendir dan darah : kriteria :
2.
S : Mengatakan keluar lendir dan darah - Klien dapat menyebutkan 3.
dari kemaluan. penyebab keluar lendir dan
darah.
O: Pada vulva terdapat blood dan slym, - Vulva bersih.
klien inpartu kala I.
Jelaskan pada klien penyebab keluar lendir dan
darah
Berikan underpad
Jelaskan dan anjurkan klien untuk melakukan
vulva hygiene setiap selesai bak dan bab.

3 Nyeri berhubungan dengan kontraksi Klien dapat beradaptasi dengan 1. Kaji tingkat rasa nyeri.
uterus semakin sering dan kuat: rasa nyeri dengan kriteria : 2. Jelaskan tentang penyebab rasa nyeri.
3. Ajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik
S: Perut semakin mules. - Klien dapat nafas panjang pada saat timbul rasa nyeri.
menyebutkan kembali 4. Atur posisi dan aktifitas klien.
O: Klien tampak gelisah dan teriak-teriak tentang manfaat 5. Lakukan massage pada pinggul dekat sacrum.
saat timbul kontraksi. His semakin sering, relaksasi 6. Libatkan keluarga dalam pemberian support.
frekuensi dan intensitas semakin kuat. - Klien dapat melakukan
relaksasi pada saat
timbul nyeri
4 Keterbatasan aktivitas berhubungan Kebutuhan aktivitas terpenuhi 1. Kaji tingkat keterbatasan klien
dengan his yang semakin sering. dengan kriteria : 2. Bantu klien untuk kebutuhan tertentu (minum,
bab).
S: Mengatakan sudah tidak kuat lagi bila - Klien dapat minum sendiri. 3. Observasi kebutuhan dan aktifitas klien.
berjalan. - Klien dapat bab/bak
dengan bantuan perawat.
O: His lebih kuat, lebih lama dan
frekuensinya lebih sering.

5 Perubahan eliminasi urine berhubungan
dengan tekanan turunnya kepala anak
S: Mengatakan ingin bak tetapi susah
keluar.
O: Urine keluar sedikit
Elimnasi buang air lancar 1. Observasi kandung kemih dengan melakukan
dengan kriteria : palpasi pada kandung kemih.
2. Usahakan klien untuk buang air kecil secara
- Klien dapat bak secara alami.
alami 3. Lakukan katerterisasi bila perlu.
- Kandung kemih kosong

6 Kala II Cemas berkurang/ hilang 1. Beri informasi tentang kemajuan persalinan.

Cemas berhubungan dengan perubahan
yang terjadi pada kala II.
S: Klien mengatakan takut dan sudah tidak
kuat lagi.
O: Teriak-teriak.
PO: O I Lengkap
Ket+ keep HII +
7 Potensial trauma: robekan perineum
berhubungan dengan meneran yang tidak
terkontrol pada saat bayi lahir.
S: Klien mengatakan tidak tahan lagi ingin
meneran setiap timbul mules.
O: Klien teriak-teriak.
Tampak mengedan pada saat timbul his.
8 Kala III
dengan kriteria : 2. Siapkan partus set.
3. Lakukan pendampingan persalinan
- Klien mengatakan tidak
takut menghadapi
persalinan.
- Ekspresi wajah tegang
- Klien mau mendengarkan
penjelasan yang diberikan
bidan/perawat.
- Klien dapat bekerjasama
dengan
dokter/bidan/perawat.
Tidak terjadi robekan perineum 1. Pimpin persalinan saat ada his
pada saat bayi lahir, bila terjadi 2. Lakukan stenen dengan benar
seminimal mungkin dengan
kriteria:
 Klien mendengarkan apa
yang diajarkan.
 Klien dapat meneran saat
ada his sesuai dengan yang
diajarkan.
Tidak terjadi perdarahan setelah 1. Lakukan manajemen aktif kala III
 Potensial terjadi perdarahan berhubungan plasenta lahir dengan kriteria:
dengan kontraksi uterus yang melemas
- Perdarahan <500cc
S: Klien mengatakan letih dan mengantuk - Kontraksi uterus keras

O: Kontraksi uterus : Keras

TFU : Tidak teraba

Darah mengalir dari vagina secara perlahan

9 Kala IV Tidak terjadi perdarahan post

Potensial terjadi perdarahan post partum
berhubungan dengan penurunan tonus otot
kandung kemih akibat tekanan proses
persalinan
partum dengan kriteria:
1. .Lakukan observasi 2 jam post partum
-Klien bisa BAK sendiri
-Kontraksi uterus keras

S: Klien mengatakan tidak bisa bak setelah

melahirkan

O: Terasa kandung kemih penuh