30

IV. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal/Jam Catatan Observasi (SOAPIE) Paraf

Keperawatan
DX Hambatan mobilitas Hari ke 1 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya terasa lemah dan susah digerakkan terutama
1 fisik b.d. kelemahan 6 Maret 2017 / pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 12.00
kekuatan otot Dinas Pagi O:
- Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Klien belum meningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien makan dengan bantuan
perawat dan keluarga
- Klien dibantu saat mobilisasi

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
5. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
6. Membantu klien saat mobilisasi
8. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Tidak ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien belum mampu berpindah, skala otot

2 Defisit perawatan diri Hari ke 1 S:

 31

b.d. kelemahan 6 Maret 2017 / - Klien mengatakan badannya terasa lemah dan susah digerakkan, klien meminta
12:10 tolong untuk menyuapinya saat makan
Dinas pagi
O:
- Klienk tampak lemah dan susah untuk menggerakan tubuhnya terutama bagian
ekstremitas
- Klien tidak mampu melakukan ADL secara mandiri seperti : mandi, makan, toeliting,
berpakaian
- Skala aktivitas 5 (tergantung total)

A : Masalah deficit perawatan diri belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

I:
1. Mendampingi klien dalam menggunakan popok, popok di ganti sesuai
kebutuhan, balance cairan : 1285-1225 = +600 cc
2. Menutup sampiran saat mengganti popok
3. Menyeka klien 1x sehari setiap pagi di damping oleh perawat
4. Damping klien menggunakan pakaian dari ruang ICU
5. Kemampuan menelan klien baik
6. Memposisikan semi fowler saat klien makan
7. Mendampingi klien makan dengan cara menyuapi klien

E:
- Klien belum mampu melakukan aktifitas toileting secara mandiri
- Klien belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri
- Klien mampu perlahan membersihkan mulut dan gigi secara mandiri
- Klien belum mampu mengenakan pakaian dan berhias secara mandiri
- Klien belum mampumakansecaramandiri, klienmakan di suapi oleh perawat
atau keluarga
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 1 S:
perusi jaringan perifer 6 Maret 2017 / - Klien mengatakan pergelangan kaki sampai jari kaki kirinya tidak dapat merasakan
b.d gangguan 12:25 sensasi rasa (panas/dingin).
neuromuskular Dinas pagi - Klien mengatakan badannya lemah, sulit digerakkan pada tangan kiri dan lebih
tidak bisa di gerakan pada kaki kiri

O:
- TD = 98/76 mmHg
- HR = 56 x/menit
 32

- RR = 14 x/menit
- T = 36,5 C
- Terdapat perubahan sensasi rasa (panas/dingin) pada ekstremitas bawah sinistra
- CRT 4 detik
- Kaki kiri teraba lebih hangat
- Tidak ditemukan adanya tromboplebitis
- Denyut nadi perifer masih kuat
- Tidak ada lesi atau laserasi

A : Risiko tidak terjadi

P : Intervensi no. 1,2,3,5,6 dilanjutkan

I:
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Memonitor denyut nadi perifer dan didapatkan hasil
3. Memonitor adanya tromboplebitis dan tidak ditemukan adanya tromboplebitis
4. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/ dingin/
tajam/ tumpul
5. Merendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri
6. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

E:
- TD : 98/76 mmHg
- Denyut nadi perifer teraba kuat , HR : 56x/menit
- Tidak ada tanda-tanda sianosis dan klien tidak pucat
- Tidak ada peningkatan suhu ekstrimitas, T : 36,5
- CRT 4 detik
- Tidak adat romboplebitis
1 Hambatan mobilitas Hari ke 1 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya masih terasa lemah dan susah digerakkan
fisik b.d. kelemahan 6 Maret 2017 / terutama pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 15.00
kekuatan otot Dinas siang O:
- Klien masih tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Klien belum meningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:
 33

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien makan masih

membutuhkan bantuan perawat dan keluarga
- Klien dibantu saat mobilisasi

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Membantu klien saat mobilisasi
5. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Tidak ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien belum mampu berpindah, skala otot

2 Defisit perawatan diri Hari ke 1

b.d. kelemahan 6 Maret 2017 /
15:10
Dinas siang
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 1
perusi jaringan perifer 6 Maret 2017 /
b.d gangguan 15:25
neuromuskular Dinas siang

1 Hambatan mobilitas Hari ke 1 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya masih sama terasa lemah, dan susah
fisik b.d. kelemahan 6 Maret 2017 / digerakkan terutama pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 21.00
kekuatan otot Dinas malam O:
- Klien sudah berusaha tapi masih tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas
maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
 34

- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

- Klien belum meningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien makan dengan bantuan
perawat dan keluarga
- Klien dibantu saat mobilisasi

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Membantu klien saat mobilisasi
5. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Tidak ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien belum mampu berpindah, skala otot

2 Defisit perawatan diri Hari ke 1

b.d. kelemahan 6 Maret 2017 /
21:10
Dinas malam
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 1
perusi jaringan perifer 6 Maret 2017 /
b.d gangguan 21:25
neuromuskular Dinas malam
1 Hambatan mobilitas Hari ke 2 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya masih sama seperti hari sebelumnya terasa
fisik b.d. kelemahan 7 Maret 2017 / lemah dan susah digerakkan terutama pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 08.00
 35

kekuatan otot Dinas pagi O:

- Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Klien belum meningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien makan dengan bantuan
perawat dan keluarga
- Klien dibantu saat mobilisasi

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Membantu klien saat mobilisasi
5. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Tidak ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien belum mampu berpindah, skala otot

2 Defisit perawatan diri Hari ke 2

b.d. kelemahan 7 Maret 2017 /
08:10
Dinas pagi
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 2
perusi jaringan perifer 7 Maret 2017 /
b.d gangguan 08:25
neuromuskular Dinas pagi
 36

1 Hambatan mobilitas Hari ke 2 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya masih sama terasa lemah dan susah
fisik b.d. kelemahan 7 Maret 2017 / digerakkan terutama pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 15.00
kekuatan otot Dinas siang O:
- Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Klien belum meningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien makan dengan bantuan
perawat dan keluarga
- Klien dibantu saat mobilisasi

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Membantu klien saat mobilisasi
5. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Tidak ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien belum mampu berpindah, skala otot

2 Defisit perawatan diri Hari ke 2

b.d. kelemahan 7 Maret 2017 /
15;10
Dinas siang
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 2
 37

perusi jaringan perifer 7 Maret 2017 /

b.d gangguan 15:25
neuromuskular Dinas siang
1 Hambatan mobilitas Hari ke 2 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya tidak ada peningkatan masih terasa lemah
fisik b.d. kelemahan 7 Maret 2017 / dan susah digerakkan terutama pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 21.00
kekuatan otot Dinas malam O:
- Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas atas maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah
- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Klien belum meningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien makan dengan bantuan
perawat dan keluarga
- Klien dibantu saat mobilisasi

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Membantu klien saat mobilisasi
5. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Tidak ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien belum mampu berpindah, skala otot

2 Defisit perawatan diri Hari ke 2

b.d. kelemahan 7 Maret 2017 /
 38

21:10
Dinas malam
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 2
perusi jaringan perifer 7 Maret 2017 /
b.d gangguan 21:25
neuromuskular Dinas malam
1 Hambatan mobilitas Hari ke 3 S : Klien mengatakan kaki dan tangannya mulai bisa digerkan tapi masih terasa lemah
fisik b.d. kelemahan 8 Maret 2017 / dan masih susah digerakkan terutama pada kaki dan jari kaki sebelah kiri
umum; penurunan 08.00
kekuatan otot Dinas pagi O:
- Klien sudah mampu menggerakkan ekstremitas atas kanan maupun bawah
- Kelemahan pada kedua ekstremitas atas dan bawah bagian kiri
- Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
- Klien sudah ada peningkat dalam aktifitas fisik
- Skala otot:

- Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADLS, klien sudah mampu makan roti
dengan tangan klien sendiri dengan minimal bantuan perawat dan keluarga
- Klien sudah mampu saat mobilisasi dengan bantuan minimal

A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,5,6 dan 8

I:
1. Memonitor vital sign
2. Membantu klien untuk mengatur posisi senyaman mungkin
3. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri sesuai
kemampuan
4. Membantu klien saat mobilisasi
5. Mengajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.

E:
Sudah ada peningkatan aktifitas fisik pada klien
Klien mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
Klien masih belum mampu berpindah, tapi sudah bisa mobilisasi skala otot
 39

2 Defisit perawatan diri Hari ke 3

b.d. kelemahan 8 Maret 2017 /
08:10
Dinas pagi
3 Risiko ketidakefektifan Hari ke 2
perusi jaringan perifer 8 Maret 2017 /
b.d gangguan 08:25
neuromuskular Dinas pagi