Asuhan Keperawatan Sistem Imun

Makalah ini disusun untuk memenuhi

tugas praktik KMB2

Disusun oleh:

Sri Mulyani (SK117032)

Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
2021

1
 KASUS SISTEM IMUN

A. Identitas diri klien

1. Nama : Tn. R
2. Umur : 20 Tahun No. MR : 499193
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Pendidikan : Tamat SD
8. Ruang Rawat : Interne
9. Alamat : Malalak .
10. Tanggal masuk : 05-06-2018
11. Tanggal pengkajian : 06-06-2018
12. Suku bangsa : Minang-Indonesia
13. Sumber informasi : Ibu kandung dan Istri
14. Diagnosa Medis : HIV-AIDS
B. Identitas Penaanggung Jawab
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 42 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Hub.keluarga : Ibu kandung
C. ALASAN MASUK
Klien masuk ke rumah sakit dr.Achmad mochtar kiriman atau rujukan dari
Rumah Sakit Yarsi Bukittinggi melalui IGD pada tanggal 05 juni 2018
dengan keluhan demam hilang timbul sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

2
 Saat dilakukan pengkajian tanggal 06 juni 2018 pada pukul
08.00WIB, keluarga klien mengatakan klien mempunya riwayat
hubungan sex bebas semenjak 3 tahun yang lalu, klien mengatakan
badan letih, klien mengatakan nafsu makannya kurang, makan klien
selama di rumah sakit hanya 2 sendok makan,muntah ( - ) , mual (+ ),
klien mengatakan tenggorokannya sakit saat menelan klien
mengatakan tidur sering terbangun pada malam hari.
Klien kadang merasakan pusing, klien mengatakan badannya
terasa lemas, nyeri pada perut nyeri tekan (+) skala nyeri 5-6, pasien
merasakan nyeri pada persendian saat istirahat dan aktivitas. klien
mengatakan batuk berdahak, klien mengatakan dada sakit jika batuk,
nafas sesak, pendengaran pasien mulai terganggu pada telinga bagian
kanan, pasien mengatakan dia tidak mampu untuk beraktivitas dari
berbaring ke posisi duduk sangat lemah, pasien mengalami penurunan
berat badan seberat 8 Kg, klien tampak pucat. BAB (-) sejak 1 hari saat
pengkajian.
Selama dirawat dirumah sakit klien tampak tidak menghabiskan
porsi makannya hanya 2 sendok, klien tampak lemah dan letih, klien
tampak susah untuk beraktifitas secara mandiri, klien tampak kurus,
klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien
tampak ada sariawan dan kering, klien tampak terbaring.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
seperti ini sebelumnya, keluarga mengatakan pasien tidak pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada mengalami riwayat
penyakkit yang sama dengan yang diderita klien dan tidak memiliki
penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Jantung. Penyakit menular
seperti, TBC, HIV, Hepatitis, dll.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis (CM)

3
2. GCS :13 ( E4 M5V4)
3. BB sehat : 51 kg , BB sakit : 43 kg TB : 160 cm
4. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah: 92/57 mmHg Nadi : 104x/i
Temperatur : 36,9 C Pernafasan : 22 x/mnt
5. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Rambut
I: rambut klien tampak kotor, berminyak, tidak ada ketombe,
rambuttidak beruban, rambut tampak kering, mulai rontok, bau
tidak sedap, dan rambut klien tampak tidak rapi
P: tekstur rambut kering
2) Mata
I : Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan mulai
menurun, konjungtiva anemis, palpebra tidak oedema,
skeleraikterik, mata tampak cekung, pupil isokor, reflek cahaya
(+/+)
3) Telinga I:Telinga tampak simetris kiri dan kanan, P: tidak ada
nyeri tekan, pendengaran mulaiterganggu pada telinga kanan,
tidak ada pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema, tidak
ada perdarahan di sekitar telinga
4) Hidung I: Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
lecetan di daerahhidung, lubang hidung tampak bersih tidak
ada secret, penciuman masih bagus dan normal
5) Mulut dan gigi I: Rongga mulut tampak kotor, mokusa bibir
kering, gigi tidak lengkap,gigi berkaries, lidah klien kotor,
tonsil tidak ada peradangan
6) Leher I: Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang
P:Tidak ada pembembesaran kelenjer tiroid.
7) Thorax Paru-paru I: Terlihat simetris kiri dan kanan (ekspansi
dinding dada), frekuensipernafasan 22x/menit P: Traktil
premitus melemah di bagian paru ka/ki P: bunyi sonor A:
Bunyi nafas whezing

4
 8) Thorax Jantung I: Tidak terlihat pembengkakan, iktus kordis
tidak terlihat P: Tidak ada nyeri tekan,iktus teraba, nadi 104x/i
P: Terdengar bunyi redup A: Iramanya teratur (BJ 1 Lup, BJ 2
Dup ) heart Rate : 104x/mnt
9) Abdomen I: Tidak ada pembesaran A: Bising usus 18x/i P:
nyeri tekan pada epigastrium P: bunyi normal (tympani )
10) Punggung I :Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada
klien. P:Tidak ada pembengkakan.
11) Ekstermitas Atas: Simetris kiri dan kanan, ada mengalami
kelemahan,ada ototpada lengan kanan klien Bawah :simetris
kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada otot padakaki kanan
klien
12) Kekuatan otot :

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Serologi

5
b. Imunoserologi

c. Hematologi

d. Kimia klinik

e. CT-SCAN 10 juni 2018

Hasil CT-Scan dalam batas normal,tidak di temukan kelainan
f. USG Tanggal 09 juni 2018
Dari hasil pemeriksaan USG menunjukkan Hepatomegali Non
Spesifik
g. Laboratorium Biologi

6
7. Pengobatan
Paracetamol 3x500 mg
Levofloaxin 1x500 mg
Ringer laktat 20 tpm
Dexamethason 3x0.75-9 mg
Cotrimoxazole forte 3x800 mg
Loperamid 3x4-8 mg
Curcuma 3x1 sdt
Kalnex 3x250 mg
Vit K 3x15 mg
Prsogan 1x30 mg

7
F. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS: Ketidak Ketidanseimbangan
- Klien mengatakan mampuan nutrisi: kurang dari
nafsu makannya makan kebutuhan tubuh
kurang (00002)
- Klien mengatakan
badan terasa lemas
dan letih
- Klien mengatakan
sakit tenggorokan
dan nyeri menelan

DO:
- Klien tampak
lemah dan letih
- Klien tampak pucat
- Klien tampak kurus
- Berat badan klien
turun 8kg, saat
sehat 51 kg dan
saat sakit 42 kg
- Klien tampak
makan hanya 2
sendok saja.
- Klien tampak kurus
- Rambut tampak
rontok
- Rambut tampak
kering
- Mulut klien tampak
sariawan dan

8
 kering.

2 DS: Agen cedera Nyri Akut (00132)

- Klien mengatakan biologis
nyeri tekan pada
perut
- Klien mengatakan
merasakan nyeri
pada persendian
saat beraktivitas
dan istirahat
- Klien mengatakan
sesak nafas
- Klien mengatakan
dada sakit jika
batuk

P : Klien mengatakan
nyeri di persendian
Q : klien mengatakan
nyeri saat beraktivitas,
nyeri datang tiba-tiba
R : Klien mengatakan
nyeri di persendian
S : klien meringis,
skala nyeri 5-6, klien
mengatakan tidak
nyaman saat nyeri
datang
T : tiba-tiba saat
aktivitas

DO:

9
 - Klien tampak
memegang perut
- Klien tampak
meringis kesakitan
3. DS: Imobilitas Intoleransi
- Klien mengatakan Aktivitas (00092)
tidak mampu
melakukan
aktivitas sendiri
- Klien mengatakan
badan letih

DO:
- Klien tampak
kesulitan
melakukan
aktivitas
- Klien tampak tidak
bersemangat
- Klien tampak
berbaring
4. DS: Stimuli Mual (00134)
- Klien mengatakan penglihatan
merasa mual yang tidak
DO: menyenangkan
- Pada pemeriksaan
mata didapatkan
penglihatan
menurun

10
G. Diagnosa keperawatan
1. Ketidanseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak
mampuan makan (00002)
2. Intoleransi Aktivitas b/d Imobilitas (00092)
3. Nyeri Akut b/d agen cidera biologis (00132)
4. Mual b/d stimuli penglihatan yang tidak menyenangkan (00134)
H. Diagnosa Prioritas
1. Ketidanseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak
mampuan makan (00002)
2. Nyeri Akut b/d agen cidera biologis (00132)
3. Intoleransi Aktivitas b/d Imobilitas (00092)
4. Mual b/d stimuli penglihatan yang tidak menyenangkan (00134)

11
1. Intervensi

No Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan

1. Ketidanseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kurang dari kebutuhan selama 3 x 24 jam diharapakan nutrisi pasien
tubuh b/d ketidak mampuan seimbang dengan skala outcome :
makan (00002) NOC : Status Nutrisi: Asupan makanan &
cairan ( 1008 )
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
Kriteria hasil :
1. ( 100801 ) asupan makanan secara
oral ditingkatkan ke pada skala 1
ditingkatkan ke skala 4
2. ( 100803 ) asupan cairan secara oral
ditingkankan ke pada skala 1
ditingkatkan ke skala 4
NIC : Manajemen Nutrisi (1100)
1. Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat badan
2. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
3. Identifikasi adanya alergi atau makanan
atau intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
4. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
5. Pastikan makanan disajikan dengan cara
yang menarik dan pada suhu yang paling
cocok untuk konsumsi secara optimal
6. Anjurkan pasien mengenai modifikasi
diet yang diperlukan (misalnya, NPO,
cairan bening, cairan penuh, lembut atau

12
NOC: Status Menelan (1010)
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Kriteria hasil :
1. (101001) mempertahankan makanan
di mulut dipertahankan pada skala 1
ke skala 4
2. (101004) Kemampuan mengunyah
dipertahankan pada skala 1 ke skala 4
3. (101010) reflek menelan sesuai
waktunya di tingkatkan pada skala 1
ke skala 4
4. (101018) mempelajari menelan
ditingkatkan ke pada skala 1 ke skala
4 makan baru, perubahan citra tubuh dan
13
diet sesuai toleransi)
7. Kolaborasi dengan tim medis lain
Manajemen Gangguan Makan ( 1030 )
1. Monitor perilaku klien yang berhubungan
dengan pola makan, penambahan dan
kehilangan berat badan.
2. Monitor berat badan klien.
3. Dorong klien untuk memonitor sendiri
asupan makanan harian dan menimbang
berat badan secara tepat.
4. Bangun harapan terkait dengan perilaku
makan yang baik, asupan makana atau
cairan dan jumlah aktivitas fisik.
5. Beri dukungan (missal terapi relaksasi,
latihan desensitisasi, kesempatan untuk
membicarakan perasaan) sembari klien
juga berusaha mengintegrasikan perilaku
perubahan gaya hidup.
 6. Bantu klien (dan orang-orang terdekat
klien dengan tepat) untuk mengkaji dan
memecahkan masalah personal yang
berkontribusi terhadap terjadinya
gangguan makan.
7. Kolabora dengan tim kesehatan lain
untuk menggambarkan rencana
perawatan dengan melibatkan klien dan
orang-orang terdekatnya dengan tepat.
2. Nyeri Akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Pemberian Analgesik (2210)
biologis (00132) selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pasien 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
dibatas normal dengan skala outcome : dan keparahan nyeri sebelum mengobati
NOC : Tingkat Ketidaknyamanan (2109) pasien.
1. Berat 2. Berikan kebutuhan kenyamanan dan
2. Cukup berat aktivitas lain yang dapat membantu
3. Sedang relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
4. Ringan nyeri.
5. Tidak ada 3. Evaluasi keefektifan analgesic dengan
Kriteria hasil : interval yang teratur pada setiap setelah

14
 1. ( 210901) Nyeri ditingkatkan ke skala
1 ke skala 4
2. (210914) Tidak dapat beristirahat
ditingkatkan ke skala 1 ke skala 5
3. (210923) Sesak nafas ditingkatkan ke
skala 2 ke skala 5
NOC: Kontrol Nyeri (1605)
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
Kriteria Hasil:
1. (160505) menggunakan analgesik
yang direkomendasikan dipertahankan
pada skala 4 ke skala 2
2. (160513) Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada profesional
kesehatan dipertahankan pada skala 4
15
pemberian khususnya setelah pemberian
pertama kali, juga observasi adanya tanda
dan gejala efek samping, (misalnya,
depresi pernafasan, mual dan muntah,
mulut kering dan konstipasi)
4. Susun harapan yang positif mengenai
keefektifan analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien.
5. Kolaborasikan dengan dokter apakah
obat, dosis, rute pemberian atau
perubahan interval dibutuhkan buat
rekomendasi khusus berdasarkan prinsip
analgesik.
 ke skala 1
3. (160507) Melaporkan gejala yang
tidak terkontrol pada profesional
kesehatan dipertahankan pada skala 4
ke skala 2
3. Intoleransi Aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Imobilitas (00092) selama 3 x 24 jam diharapkan akivitas pasien
dibatas normal dengan skala outcome :
NOC : Tingkat Ketidaknyamanan (2109)
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Kriteria hasil :
1. (210901) Nyeri ditingkatkan pada
skala 2 ke skala 4
2. (210925) Kehilangan nafsu makan
ditingkatkan pada skala 2 ke skala 4
NIC: Manajemen Energi (0180)
1. Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
2. Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
3. Bantu pasien untuk memprioritaskan
kegiatan untuk kegiatan untuk
mengakomodasi energy yang diperlukan.
4. Bantu pasien untuk identifikasi pilihan
aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan.
5. Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas-
aktivitas yang membangun ketahanan.
6. Ajurkan periode istirahat dan kegiatan

16
 secara bergantian.
7. Anjurkan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuan energy pasien.
8. Konsulkan dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan asupan energi dari
makanan.
4. Mual b/d stimuli Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penglihatan yang tidak selama 3 x 24 jam diharapakan pasien mual
menyenangkan (00134) berkurang dengan skala outcome :
NOC : tingkat ketidak nyamanan ( 2109 )
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Kriteria hasil :
1. ( 210902 ) Cemas dipertahankan pada
skala 1 ditingkatkan ke skala 5
2. ( 000701 ) kelelahan dipertahankan

17
 pada skala 1 ditingkatkan ke skala 5
3. ( 080290 ) ttv ( nadi ) dipertahankan
pada skala 2 ditingkatkan ke skala 4

18
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Salah satu cara untuk mencegah penurunan limfosit CD4 adalah
dengan pemberian terapi Anti Retri Viral (ARV). Tetap ARV sangat
bermanfaat dalam menurunkan jumlah HIV dalam tubuh . setelah
pemberian obat antiretoviral selama 6 bulan biasanya dapat dicapai jumlah
virus yang tiak terdekteksi dan jumlah limfosit CD4 meningkat. Akibatnya
resiko terjadinya infeksi oportunistik menurun dan kualitas hidup
penderita meningkat ( Djoerban & Djoerban , 2007 ).
Cara terbaik untuk mencegah pengembangan resistensi adalah dengan
kepatuhan terhadap terapi .kepatuhan adalah istilah yang menggambarkan
penggunaan terapi antiretroviral ( ARV ) yang harus sesuai dengan
petunjuk pada resep yang diberikan etugas kesehatan bagi pasien. Halini
mencangkup edisiplinan dan ketepatan waktu minum obat ( yayasan
spiritia ,2012 ). Dari data yang diperoleh dari kasus diatas dapat
ditemuakan beberapa diagonsa keperawatan pada pasienpenderita
HIV/AIDS yang mendapatakan terapi ARV salah satunya adalah devisit
volume cairan yang disebabkan karena pasien mengalami diare selama1
bulan lebih dan di dapat ditemukan keluhan lain seperti lemah,letih ,
lesu ,dan turgor kulit yang buruk.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam,N. (2011) Asuhan Keperawatan Pada Pasien Terinfeksi

HIV/AIDS. Jakarta: Salemba Medika
Nursing Intervensions Classification (NIC). (6th ed). (2013). St. Louis
Missouri: Mosby Elsevier Inc.
Nursing Outcomes Classification (NOC). (5th ed). (2013). St. Louis
Missouri: Mosby Elsevier Inc.
NANDA. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018 –
2020. Jakarta : EGC

20