Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN
urtikaria seluruh badan atau reaksi
TUNDA
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke- Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
2 kontraindikasi untuk
HASIL VAKSINASI
vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
berat setelah divaksinasi COVID-19
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan HASIL OBSERVASI
ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Paraf petugas:
Tanpa keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? Ada keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
pengobatan immunosupressant ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?