ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA Ny. F UMUR 30 TAHUN G3P1A1 UK 38 + 2 MINGGU

DI KLINIK RIZKIE PUTRIE HUSADA

Tanggal Masuk : 29 Maret 2021 Jam : 23.45 WIB

Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2021 Jam : 01.30 WIB
Nama pengkaji : Mar’atus Sholihah
NIM : 1218025

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien dan penanggungjawab
Ibu Ayah
Nama : Ny. F Nama : Tn. W
Umur : 30 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa: Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Samban 2/1 Alamat : samban 2/1
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak pukul 21.00 WIB
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : 4 kali ganti pembalut/harifull
Siklus : 28 hari Keluhan : nyeri saat akan haid
Lama : 7 hari
Keputihan : sebelum dan sesudah haid
Warna : merah segar
4. Riwayat Pernikahan
Usia saat menikah : 19 tahun
Pernikahan ke : 1 (pertama)
 Lama pernikahan : 11 tahun
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak pukul 21.00 WIB
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Asma : tidak ada Kanker: tidak ada
DM : tidak ada Torch : tidak ada
Hipertensi : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Paru : tidak ada Operasi yang pernah dialami : tidak ada
TBC : tidak ada Lain-laim : tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga
Asma : tidak ada Kanker : tidak ada
DM : tidak ada Torch : tidak ada
Hipertensi : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Paru : tidak ada Operasi yang pernah dialami : tidak ada
TBC : tidak ada Lain-laim : tidak ada

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N Tgl Lahir Jenis Penyulit/ Penolon BB Nifas Keadaa Ket
o Persalina Komplika g L n Anak
n si
1. 25 Juli Spontan Tidak ada Bidan 300 Norm Sehat Perempua
2012 0 al n
gra
m
2 ABORTU
S

7. Riwayat kehamilan sekarang

G3P1A1
HPHT : 04-07-2020
HPL : 11-04-2021
 Umur Kehamilan : 38+2 minggu
Imunisasi TT : TT 5
Tempat Pemeriksaan : Bidan
Gerakan janin pertama kali UK 20 minggu
Tgl UK Keluhan Terapi Tempat
29/09/202 12 mgg Pusing Etabion 1x1 Puskesmas
0 sidorejo
27/10/202 15+1 mgg Tidak ada Kalk 1x1 Nasyifa
0 keluhan Etabion 1x1 medika
07/11/202 18 mgg Tidak ada Anelat 1x1
0 keluhan B6 1x1
+1
02/01/202 26 mgg Kadang pusing Terapi lanjut
1
08/03/202 35+3 mgg Tidak ada
1 keluhan
25/03/202 37+6 mgg Keluar lender Fe 1x1 Nasyifa
1 Vit C 1x1 medika
29/03/202 38+2 mgg Kenceng-kenceng Nasyifa
1 sejak jam 21.00 medika
WIB

8. Tanda Persalinan
a. Kontraksi : 2x/10’/40”
b. Lokasi ketidaknyamanan : nyeri perut menjalan sampai ke pinggang
c. Pengeluaran pervaginam : lendir darah

9. Riwayat kontrasepsi
Jenis Tahun Lama keluhan Tahun Alasan
kontrasepsi Pemakaian pakai lepas lepas
Suntik 3 2012 4 tahun Haid tidak 2016 Haid tidak
bulan lancar lancar
KB implant 2017 3 tahun Tidak ada 2020 Ingin
 keluhan memiliki
keturunan

Rencana setelah persalinan : KB suntik 3 bulan

10. Data kebiasaan sehari-hari
N Pola perubahan Sebelum persalinan Pola sekarang
O
1. Pola Nutrisi Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 3x/hari
Komposisi : nasi, sayur, Komposisi : nasi, sayur,
lauk, buah lauk, madu
Keluhan : tidak ada
Makan terakhir jam : 20.30
WIB, tanggal 29-03-2021
2. Eliminasi Frekuensi : 5-6x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
BAK Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Bau : khas amoniak Keluhan : tidak ada
BAK terakhir tanggal : 29-
03-2021, jam : 21.30 wib

BAB Frekuensi : 1-2x/hari BELUM BAB

Konsistensi : lembek
Warna : coklat kekuningan
Bau : khas feses
3. Pola Siang : 2 jam Ibu belum tidur
istirahat/tidur Malam : 8 jam
4. Kebersihan diri Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/ hari
Keramas : 3x/minggu Keramas : belum keramas
Gosok gigi : 2x/ hari Gosok gigi : 1x/ hari
Ganti pakaian : 2x/ hari Ganti pakaian : 1x/ hari
5. Pola seksual Frekuensi : 2x/ minggu Ibu belum melakuakn
Keluhan : tidak ada hubungan seksual

11. Data Psikologis

 Ibu mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anak ketiganya
12. Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan hubungan ibu dan lingkungan sekitar berjalan dengan baik dan ibu
tidak mempercayai mitos atau adat budaya di sekitar rumahnya.
13. Data Spiritual
Ibu mengatakan ibu belum bisa menjalankan ibadah sholat 5 waktu seperti biasanya
dan ibu hanya bisa berdoa.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV TD : 120/90 mmHg
S : 36,6oC
N : 82x/ menit
RR : 20x/ menit
d. TB : 142 cm
e. BB sebelum hamil : 53 kg
f. BB selama hamil : 72 kg
g. LILA : 26cm

2. Status Present
Kulit : turgor kulit normal. Lembab
Kepala : mesochepal, tidak ada oedema
Rambut : bersih, tidak rontok, tidak berketombe, rambut tidak kering
Muka : simetris, tidak ada oedema
Mata : simetris, pandangan mata tidak kabur, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih
Hidung : bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis, tidak ada gingivitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis
 Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Jantung : normal, suara jantung dalam batas normal
Paru-paru : normal, tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi
Payudara : puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, hyperpigmentasi areola, ASI
sudah keluar
Abdomen : tidak ada oedema, tidak ada luka bekas operasi
Hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Linea alba/rubra : ada, berwarna kecokelatan, pada abdomen memanjang
Striae gravid : tidak ada
Genetalia luar : tidak ada kelainan, pengeluaran lendir darah
Genetalia dalam : tidak ada kelainan, pengeluaran lendir darah
Ektremitas atas : simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka bekas operasi
Ektremitas bawah : simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka bekas operasi, tidak
ada varises

3. Status Obstetri
a. Inspeksi
1) Muka : tidak ada oedema
2) Mammae : putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
3) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
b. Palpasi
1) TFU : 35 cm
2) Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting adalah
bokong.
TFU 3 jari di bawah P.X
3) Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang seperti papan adalah
punggung, bagian kanan teraba kecil-kecil adalah ektremitas
4) Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting adalah
kepala dan sudah tidak bisa di goyangkan
 5) Leopold IV : sudah masuk PAP (divergent)
4. Auskultasi
DJJ : 130x/ menit, reguler
5. Perkusi
Reflek patella : +/+
TBJ : (TFU-11)x155 = 3.720 gr
HIS : 2x/10’/40”, adekuat
6. Pemeriksaan penunjang
HB : 10,5 gr/dL, di periksa pada tanggal 27 Oktober 202
Urine reduksi : negative
Urine protein : negative
Pemeriksaan dalam
a. Vulva, vagina : licin
b. Pembukaan serviks : 7 cm
c. Keadaan jalan lahir : tidak ada robekan
d. Kulit ketuban : utuh
e. Air ketuban : utuh
f. Bagian terendah janin: kepala penurunan H III
g. Molase tulang tengkorak : 0 (tidak ada molase)
h. Lain-lain : tidak ada

II. INTEPRETASI DATA

Tanggal : 30-03-2021 Jam : 02.00 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. F umur 30 tahun G3P1A1 UK 38+2 minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri,
preskep, puki, sudah masuk PAP, inpartu kala I fase laten
DS : Ibu mengatakan ia bernama Ny. F
Ibu mengatakan ia berumur 30 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan sudah pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 11 April 2021
 DO : keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV TD : 120/90 mmHg
S : 36,6oC
N : 82x/ menit
RR : 20x/ menit
VT : ᴓ 7 cm
Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak tidak melenting adalah
bokong.
TFU : 3 jari di bawah P.X
Leopold II : bagian perut kiri ibu teraba keras, Panjang seperti papan ada
tahanan adalah punggung, bagian kanan teraba kecil-kecil
adalah ekstremitas
Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat dan melenting
adalah kepala dan sudah tidak bisa di goyangkan
Leopold IV : sudah masuk PAP (divergent)

b. Masalah : tidak ada

c. Kebutuhan : tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tanggal : 30-03-2021 Jam : 02.05 WIB
TIDAK ADA

IV. ANTISIPASI
Tanggal : 30-03-2021 Jam : 02.10 WIB
TIDAK ADA

V. INTERVENSI
Tanggal : 30-03-2021 Jam : 02.15 WIB
1. Lakukan pengawasan 10
 2. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri
3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi
4. Anjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman
5. Mengajari ibu teknik relakasi dektraksi saat kontraksi
6. Mengajari wali ibu untuk memijat atau masase punggu ibu
7. Dokumentasikan semua tindakan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 30-03-2021 Jam : 02.30 WIB
1. Melakukan pengawasan 10
TD : 120/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,6ᵒC
DJJ : 130x/ menit
BR : tidak ada
HIS : 2.10’.40”
PPV : lendir darah
KK : utuh
Tanda gejala kala II : belum ada
2. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar meningkatkan aliran darah, oksigen dan
nutrisi ke plasenta dan janin.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di saat tidak ada kontraksi, agar ketika
ada kontraksi ibu memiliki tenaga untuk mengejan. Untuk memberikan tenaga ibu
bisa memakan kurma dan air madu
4. Menganjurkan ibu mencari posisi yang nyaman untuk melahirkan
 5. Mengajarkan ibu untuk relaksasi dekstraksi saat ada kontraksi, seperti menarik nafas
lewat hidung dan menghembuskannya lewat mulut.
6. Mengajarkan wali atau suami ibu untuk masase punggu ibu agar mengurangi rasa
sakit saat terjadi kontraki.
7. Melakukan evaluasi kesejahteraan ibu dan janin sesuai partograf
VII. EVALUASI
Tanggal : 30-03-2021 Jam : 02.35 WIB
1. Ibu telah dilakukan pengawasan 10
TD : 120/90 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,ᵒC
DJJ : 130x/ menit
BR : tidak ada
HIS : 2.10’.40”
PPV : lendir darah
KK : utuh
Tanda gejala kala II : belum ada
2. Ibu bersedia untuk miring ke kiri
3. Ibu bersedia untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi
4. Ibu bersedia untuk mencari posisi yang nyaman untuk melairkan, dan ibu memilih
posisi setangah duduk
5. Ibu bersedia untuk melakukan relaksasi dekstraksi jika ada kontraksi
6. Wali atau suami ibu bersedia untuk memijat punggung ibu ketika kontraksi
7. Telah dilakukan pemantauan sesuai partograph

Mahasiswa

(Mar’atus Sholihah)
 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ana Mufidaturrosida, S.ST.MPH.) (Hj.Sundari, S.SiT.,Keb.MM.)