Juknis Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah Compressed 4871609997058811

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
NOMOR5885 TAHUN 2015

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH,
PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN PENDIRIAN MADRASAH
'<ARENA HILANG, DAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN KERUSAKAN
DOKUMEN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM,
Menimbang
: a. bahwa sehubungan dengan perubahan kebijakan
pendirian madrasah sebagaimana diatur dalam Peraturan
Menteri Agarna Nomor 90 Tahun 2013 htntang
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah, perlu mengatur
kembali tata cara perpanjangan izin pendirian madrasah,
penerbitan surat keputusan pengganti izin pendirian
madrasah karena hilang, dan penerbitan surat keterangan
keru.sakan dokumen izin pendirian madrasah;
b, bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam tentang Petunjuk Teknis
Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah, Penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah Karena
Hilang, dan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan
Dokumen Izin Pendirian Madrasah;
Men.gingat :
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembasan Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara, Republik Indonesia
3, Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Kasubdit
Kelembagaan Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris
Setdzit: Pendis Madrasah Ditje Pendis
i
1
4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5150) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
5157);
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
6. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agama;
7. Peraturan Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 592)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2015 tentang
Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Agama Nomor
10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 348);
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1382);
9. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
1385 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pendirian
Madrasah Yang Diselenggarakan oleh Masyarakat;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERPANJANGAN IZIN
PENDIRIAN MADRA.SAH, PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN
PENGGANTI IZIN PENDIRIAN MADRASAH '<ARENA HILANG,
DAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN KERUSAICAN
DOKUMEN IZIN PENDIRIAN MADRASAH.
KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis Perpanjangan Izin Pendirian
Madrasah, Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin
Pendirian Madrasah Karena Hilang, dan Penerbitan Surat
Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU merupakan pedoman operasional bagi para
gka
pemangku kepentingan pendidikan madrasah dalam ran
erpanjangan
peningkatan mutu pelayanan dalam urusan p
n
izin pendirian madrasah, penerbitan surat keputusa
Kasubdit
Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Se taris
Kelernbagaan
Set; d i e t Pendis Madrasah Ditje Pendis
49 1
pengganti izin pendirian madrasah karena hilang, dan
penerbitan surat keterangan kerusakan dokumen izin
pendirian madrasah sesuai dengan tuntutan dan kebutuhan
reformasi birokrasi berdasarkan prinsip tata kelola
pemerintahan yang baik (good governance).
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal , 20 Oktober 2015
Kasubdit Direktur Pendidikan Sekretaris

Kabag Ortala dan Kepeg.
Kelembagaan Setdif Madrasah Ditje Pendis
Pendis
0
i
3
LAMPIRAN I
NOMOR 5885 TAHUN 2015
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN
MADRASAH, PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN
PENDIRIAN MADRASAH KARENA HILANG, DAN PENERBITAN SURAT
KETERANGAN KERUSAKAN DOKUMEN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
BAB
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyusunan Petunjuk Teknis Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah,

Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah Karena
Hilang, dan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian
Madrasah didasari oleh 3 (tiga) alasan penting sebagai berikut:
Pertama, Petunjuk Teknis ini diperlukan sehubungan dengan perubahan

kebijakan masa berlaku izin pendirian madrasah sebagaimana diatur dalam
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 1385 Tahun 2014
tentang Petunjuk Teknis Pendirian Madrasah Yang Diselenggarakan oleh
Masyarakat. Di dalam ketentuan Petunjuk Teknis yang baru tersebut,
disebutkan bahwa:
"izin pendirian madrasah berlaku sejak tanggal ditetapkan

sepanjang madrasah yang bersangkutan memenuhi persyaratan dan
ketentuan sesuai dengan ketentuan peratu ran perundang-undangan
tentang penyeienggaraan pendidikan" (Bab III huruf A Butir 1).
"Izin pendirian madrasah akan dievaluasi setelah jangka waktu 4

(empat) tahun bagi RA, MTs, MA, dan MAK dan 7 (tujuh) tahun bagi MI
terhitung sejak tahun pelajaran pertama setelah diberikan izin
pendirian rnadrasah" (Bab III huruf A Butir 2),
Sementara itu, terdapat sejumlah madrasah swasta/yang diselenggarakan

oleh masyarakat diberikan izin operasional dengan masa berlaku tertentu
or
sebelum ditetapkannya Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nom
1385 Tahun 2014 tersebut.
yaknya
Kedua, Petunjuk Teknis ini diperlukan seiring dengan semakin ban
permasalahan izin operasionalipendirian/penegerian madrasah yang hilang/
lam dan
rusak karena suatu alasan tertentu seperti kebakaran, bencana c , kasus
force majeur lainnya.
ntutan an
Ketiga, Petunjuk Teknis ini diperlukan seiring dengan tu d
rinsip
kebutuhan reformasi birokrasi melalui penerapan kaidah dan p
rangka peningkatan mutu
pemerintahan yang balk (good governance) dalam layanan
kepada masyarakat.
Kasubdit Kabag Orta a dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

KelembFaan Setd. - endis Madrasah Ditien endis
4
Atas dasar pertimbangan tersebut, Penyusunan Petunjuk Teknis ini menjadi
penting dan urgen dalam rangka menjamin legalitas keberlangsungan
penyelenggaraan pendidikan madrasah dan juga dalam rangka meningkatkan
mutu kinerja aparatur Kementerian Agama secara um.um dan mutu layanan
pendidikan madrasah secara khusus kepada masyarakat.
B. Tujuan
Penyusunan Petunjuk Teknis ini bertujuan memberikan pedoman operasional

kepada para pemangku kepentingan pendidikan madrasah terutama di tingkat
Kanwil Kementerian Agama Provinsi dan Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota dalarn rangka peningkatan mutu pelayanan publik dalam
bidang perpanjangan izin pendirian madrasah, penerbitan surat keputusan
pengganti izin pendirian madrasah karena hilang, dan penerbitan surat
keterangan kerusakan dokumen izin pendirian madrasah sesuai dengan
tuntutan dan kebutuhan reformasi birokrasi berdasarkan prinsip tata kelola
pemerintahan yang baik (good governance).
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk Teknis ini meliputi:
1. Kewenangan, persyaratan, dan prosedur penerbitan surat keputusan
perpanjangan izin pendirian madrasah swasta;
2. Kewenangan., persyaratan, dan prosedur penerbitan surat keputusan
pengganti izin pendirian madrasah karena hilang (madrasah negeri dan
madrasah swasta);
3. Kewenangan, persyaratan, dan prosedur penerbitan Surat Keterangan
Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah (madrasah negeri dan
madrasah swasta);
4. Dokumen atau format standar yang digunakan dalam pelayanan
perpanjangan izin pendirian madrasah, penerbitan surat keputusan
pengganti izin pendirian madrasah karena hilang, dan penerbitan surat
keterangan kerusakan dokumen izin pendirian madrasah.
D. Pengertian
Dalam Petunjuk Teknis ini, yang dimaksud dengan:
1. Perpanjangan Izin Pendirian adalah suatu proses pemberian surat
keputusan perpanjangan izin pendirian/ operasional madrasah swasta atau
yang diselenggarakan oleh masyarakat karena masa berlaku izinnya sudah
habis bagi madrasah yang mendapatkan izin operasional/pendirian
sebelum ditetapkannya Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Nomor 1385 tentang Petunjuk Teknis Pendirian Madrasah Yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat.
2. Penerbitan adalah suatu proses pemberian surat keputusan karena terja_di
kehilangan atau kerusakan dokumen izin
san atau
operasional/pendirian/penegerian madrasah berupa surat keputu
sejenisnya yang berpenghargaan sama yang mengakibatkan tidak dapat
dibaca sebagian atau seluruhnya.
t keputusan
3. Surat Keputusan Pengganti (SKP) Izin Pendirian adalah s-ura
yang dikeluarkan sebagai pengganti S-urat keputusan izin
gi madrasah
operasional/pendirian/penegerian madrasah yang hilang ba
negeri atau madrasah swasta.
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setdi j- . Pendis Ma drasah Diten " ndis
IIIIIUVI I I I I I I I I MUI I OI I M I I I I I I I I I I MII

4, Surat Keterangan Kerusakan Dokurnen Izin Pendirian Madrasah adalah
surat pernyataan resmi dan sah yang dikeluarkan sebagai penjelas atas
dokumen izin operasional/ pendidianI penegerian madrasah yang rusak
tidak dapat dibaca sebagian atau seluruhnya.
5. Madrasah adalah satuan pendidikan formal dalam binaan Kementerian
Agama yang menyelenggarakan pendidikan umum dan kejuruan dengan
kekhasan agama Islam yang mencakup Raudlatul Athfal (RA), Madrasah.
Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah (MA), dan
Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) yang diselenggarakan oleh masyarakat
atau pemerintah.
6. Madrasah Negeri adalah satuan pendidikan madrasah yang
diselenggarakan oleh Kementerian Agama yang mencakup MI, MTs, MA,
dan MAK.
7. Madrasah Swasta adalah satuan pendidikan madrasah yang
diselenggarakan oleh masyarakat berbentuk yayasan atau organisasi
berbadan hukum lainnya yang mencakup RA, MI, MTs, MA, dan MAK.
Kasubdit Kabag °rtes. dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Keiembagaan Se0t Pendia Madrasah Ditjen endis
8
6
BAB II
KEWENANGAN, PERSYARATAN, DAN PROSEDUR
PENERBITAN PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
A. Kewenangan
Penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah swasta dilakukan oleh

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi setempat atas nama
Menteri Agama dalam bentuk Surat Keputusan Menteri Agama.
B. Persyaratan
Persyaratan perpanjangan izin pendirian madrasah swasta adalah sebagai

berikut:
1. Pimpinan lembaga penyelenggara madrasah/yayasan mengajukan surat
permohonan perpanjangan izin [FM-PIP-0 ;
2. Menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang dibubuhi
materai 6000 [FM-PI-021;
3. Mendapat rekomendasi kelayakan dari pengawas yang menjadi Pembina
madrasah tersebut [FM-PIP-03p
4. Mendapat rekomendasi perpanjangan izin pendirian dari Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota setempat 'FM-PIP-04p
5. Melampirkan fotokopi sah Surat Keputusan Izin Pendirian yang lama
dan/atau masa berlakunya habis;
6. Melampirkan fotokopi sertifikat Akreditasi bagi yang sudah diakreditasi
oleh BAN-S/M atau lembaga lain yang berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. Menunjukkan ash. Surat Keputusan Izin Pendirian yang lama dan/atau
masa berlakunya habis.
C. Prosedur
Prosedur perpanjangan izin pendirian madrasah adalah sebagai berikut:
1. Pimpinan lembaga penyelenggara madrasah/yayasan mengajukan surat
permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah dan menyerahkan
kelengkapan persyaratan yang ditetapkan kepada Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi setelah mendapatkan rekomendasi dari Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2, Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi memberikan disposisi
kepada Kepala Bidang yang membidangi Pendidikan Madrasah untuk
melakukan verifikasi dan validasi kelayakan pemberian perpanjangan izin
operasional/pendirian madrasah;
3. Apabila hasil verifikasi dan validasi tersebut dinyatakan lengkap dan
memenuhi persyaratan, Kepala Bidang yang membidangi Pendidikan
Madrasah menyiapkan rancangan Keputusan Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi tentang Perpanjangan Izin Pendirian
Madrasah;
4. Berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang dilakukan oleh Kepala
Bidang yang membidangi Pendidikan Madrasah, Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi menerbitkan Keputusan Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi tentang Pemberian Izin Pendirian
Madrasah;

Kelembagaan Setditj endis Madrasah Ditjen endis
7
BAB III
KEWENANGAN, PERSYARATAN, DAN PROSEDUR PENERBITAN SURAT

KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN PENDIRIAN MADRASAH KARENA HILANG
DAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN KERUSAKAN DOKUMEN
IZIN OPERASIONAL/PENDIRIAN/PENEGERIAN MADRASAH
A. Kewenangan
1. Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin
Operasional/Pendirian/Penegerian Madrasah yang diselenggarakan oleh
pemerintah (madrasah negeri) karena hilang dilakukan oleh Kepala
Kantor Wilayah Kementerian Agama setempat atas nama Menteri Agama
dalam bentuk Surat Keputusan;
2. Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah yang
diselenggarakan oleh masyarakat (madrasah swasta) karena hilang
dilakukan oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama setempat
atas nama Menteri Agama dalam bentuk Surat Keputusan;
3. Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/ Penegerian Madrasah yang diselenggarakan oleh pemerintah
dilakukan oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama setempat
dalam bentuk Surat Keterangan;
4. Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian
Madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat dilakukan oleh Kepala
Kantor Wilayah Kementerian Agama setempat dalam bentuk Surat
Keterangan.
B. Persyaratan
I. Persyaratan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian karena
Hilang (Madrasah Negeri):
a. Kepala Madrasah Negeri mengajukan surat pat inohonan penerbitan
surat keputusan pengganti izin pendirian/penegerian madrasah karena
hilang IFM-SKPITI-N- 0 11;
b. Kepala Madrasah Negeri menandatangani dan menyampaikan Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak [FM-SKPIII-N-021;
c. Mendapat rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/ Kota setempat [FM-S. PM-N-03];
d. Menyampaikan surat keterangan/bukti kepemilikan kode Satuan Kerja
Kementerian Agama;
penegerian
e. Menyampaikan fotokopi surat keputusan izin pendirian/
madrasah yang hilang untuk dijadikan dasar bagi Kepala Kantor
han
Wilayah Kementerian Agama Provinsi untuk memvalidasi keabsa
kepemilikan izin pendirian/penegerian madrasah (Jika ada).
Pendirian karena
2. Persyaratan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin
Hilang (Madrasah Swasta):
an mengajukan surat
a. Pimpinan lembaga penyelenggara madrasah/yayas
anti izin pendirian
permohonan penerbitan surat keputusan pengg
madrasah karena hilang [FM-SUM-S-01p
menyampaikan Surat
b. Pimpinan Iembaga/yayasan menandatangani dan
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak [FM-SKPITH- S-02];
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekr saris

Kelembagaan Setditje endis Madrasah Dit en Pendis
0
8
c. Mendapat rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota setempat [FM-SUM-S-03];
d. Menyampaikan surat keterangan kehilangan dari pihak kepolisian;
e. Menyampaikan fotokopi surat keputusan izin operasional/pendirian
madrasah yang hilang untuk dijadikan dasar bagi Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi untuk memvalidasi keabsahan
kepemilikan dokumen izin operasional/pendirian madrasah;
f Apabila tidak ditemukan fotokopi surat keputusan izin
operasional/pendirian madrasah dan/atau data profil madrasah yang
bersangkutan, maka pemohon wajib menunjukkan bukti kepemilikan
izin operasional seperti piagam akreditasi yang dikeluarkan oleh Badan
Akreditasi Provinsi Sekolah/Madrasah (BAP-S/M) atau lembaga lain
yang berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Apabila tidak ditemukan sama sekali bukti kepemilikan izin
operasional/pendirian madrasah sebagaimana dimaksud dalam huruf f,
maka penerbitan perpanjangan izin operasional/pendirian madrasah
tidak dapat dilakukan,
3. Persyaratan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin

Pendirian/Penegerian Madrasah (Madrasah Negeri):
a. Kepala madrasah negeri mengajukan permohonan penerbitan surat
keterangan kerusakan dokumen izin pendirian/penegerian madrasah
[FM-SKKI-N-0 1];
b. Menandatangani dan menyampaikan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak [FM-SKKI-N-02];
c. Menyampaikan fotokopi izin pendirian/penegerian madrasah yang rusak
tidak dapat dibaca sebagian atau seluruhnya;
d. Menunjukkan surat keputusan asli izin pendirian/penegerian madrasah
yang rusak tidak dapat dibaca sebagian atau seluruhnya.
4. Persyaratan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin

Pendirian Madrasah (Madrasah Swasta):
a. Pimpinan lembaga penyelenggara madrasah/yayasan mengajukan
permohonan penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian. Madrasah [FM-SKIU-S-0 1];
b. Menandatangani dan menyampaikan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak [FM-SKKI-S-02];
c. Menyampaikan fotokopi izin operasional/pendirian madrasah yang
rusak tidak dapat dibaca sebagian atau seluruhnya;
ah
d. Menunjukkan surat keputusan asli izin operasional/pendirian madras
yang rusak tidak dapat dibaca sebagian atau seluruhnya.
C. Prosedur Penerbitan
endirian/penegerian
1. Prosedur penerbitan surat keputusan pengganti izin p
madrasah karena hilang atau rusak (madrasah negeri) adalah sebagai
berikut:
penerbitan
a. Kepala Madrasah Negeri mengajukan surat permohonan
rasah Karena
Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian/Penegerian Mad
itan Surat
Hilang [FM-SKPIH-N-0 1] atau surat permohonan penerb
egerian Madrasah
Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian/Pen
ersyaratan ang
[FM-SKKI-N-0 1] dan menyerahkan kelengkapan p y
terian Agama Provinsi.
ditetapkan kepada Kepala Kantor Wilayah Kemen
Kasubdit Kabag Ortaia dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setditje Pendis Madrasah Dide Pendis _
)
9
b. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi memberikan
disposisi kepada Kepala Bidang yang membidangi Pendidikan Madrasah
untuk melakukan verifikasi dan validasi kelayakan pemberian surat
keputusan pengganti izin pendirian/penegerian madrasah atau surat
keterangan kerusakan dokumen izin pendirian/penegerian madrasah;
c. Apabila hasil verifikasi dan validasi tersebut dinyatakan lengkap dan
Kementerian Agama Provinsi tentang Penetapan Surat Keputusan
Pengganti Izin Pendirian/Penegerian Madrasah atau Surat Keterangan
Kerusakan Dokumen Izin Pendirian/Penegerian Madrasah;
d. Berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang dilakukan oleh Kepala
Bidang yang mengurusi Pendidikan Madrasah, Kepala Kantor Wilayah
Wilayah Kementerian Agama Provinsi tentang Penetapan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendirian/Penegerian Madrasah [FM-SKPIH-N-
04] atau Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/Penegerian Madrasah [FM-SKKI-N-04] .
2. Prosedur penerbitan surat keputusan pengganti izin pendirian/operasional
madrasah karena hilang atau rusak (madrasah swasta) adalah sebagai
berikut:
a. Pimpinan lembaga penyelenggara/yayasan mengajukan surat
permohonan penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin
Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang [FM-SKPIH-S-01] atau
surat permohonan penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen
Izin Pendirian/Penegerian Madrasah [FM-SKKI-S-01] dan menyerahkan
kelengkapan persyaratan yang ditetapkan kepada Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi.
b. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi memberikan
disposisi kepada Kepala Bidang yang membidangi Pendidikan Madrasah
untuk melakukan verifikasi dan validasi kelayakan pemberian surat
keputusan pengganti izin pendirian/operasional madrasah atau surat
keterangan kerusakan dokumen izin pendirian/operasional madrasah;
c. Apabila hasil verifikasi dan validasi tersebut dinyatakan lengkap dan
Kementerian Agama Provinsi tentang Penetapan Surat Keputusan
Pengganti Izin Pendirian/Operasional Madrasah atau Surat Keterangan
Kerusakan Dokumen Izin Pendirian/Operasional Madrasah;
d. Berdasarkan hasil verifikasi dan validasi yang dilakukan oleh Kepala
ah
Bidang yang mengurusi Pendidikan Madrasah, Kepala Kantor Wilay
Wilayah Kementerian Agama Provinsi tentang Penetapan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendirian/Operasional Madrasah
S-04] atau Surat Keterangan Ker akan Dokumen Izin
Pendirian/Operasional Madrasah [FM-SKKI-S- 4.1
DERAL,
DIN AMIN
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg• Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setdi Pendis Madrasah ❑itjen Pendis
1
tY
10
LAMPIRAN II
NOMOR 5885 TAHUN 2015
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH,
PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN PENDIRIAN
MADRASAH KARENA HILANG, DAN PENERBITAN SURAT KETERANGAN
KERUSAKAN DOKUMEN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
DAFTAR FORMAT/STANDAR DOKUMEN
No Kode-Dokurnen .Ketera_ngan
1 FM-PIP-01 Surat Permohonan Pe •an an:an Izin Pendirian Madrasah
2 FM-PIP-02 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Untuk
Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
3 FM-PIP-03 Rekomendasi Pengawas (Untuk Penerbitan Perpanjangan
Izin Pendirian Madrasah}
4 FM-PIP-04 Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota (Untuk Penerbitan Perpanjangan. Izin
Pendirian Madrasahl
5 FM-PIP-05 Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi tentang Penetapan Izin Pendirian/Operasional
Madras ah
6 FM-PIP-06 Piagam Izin Pen diri an / Op er a sion al Madrasah
(Perpanjangan)
7 FM-SKPIH-N-01 Surat Permohonan Surat Keputusan Pengganti
Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang (Madrasah
Negeri)
FM-SKPIH-N-02 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Untuk
Penerbitan SKP Pendirian/Penegerian Madrasah Karena
Hilang)
9 FM-SKPIH-N-03 Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/ Kota (Untuk Penerbitan SKP
Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang)
10 FM-SKPIH-N-04 Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agarna
tentang Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang
11 FM-SKPIH-S-01 Surat Permohonan Surat Keputusan Pengganti
Pendirian / 0 pera sion al Madrasah Karena Hilang
(Madrasah Swasta)
12 FM-SKPIH-S-02 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Untuk
Penerbitan SKP Penthrian/Operasional Madrasah Swasta
Karena Hilang)
13 FM-SKPIH-S-03 Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten /Kota (Untuk Penerbitan SKP
Pendirian/Operasional Madrasah Swasta Karena Hilang)
14 FM-SKPIH-S-04 Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agarna
tentang Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Pendirian/Operasional Madrasah Swasta Karena Hilang
15 FM-SKKI-N-01 Surat Permohonan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen
Izin Pendirian Madrasah (Madrasah Negeri)
16 FM-SKKI-N-02 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Untuk
Izin
Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen
Pendirian/Penegerian Madrasah)

Kelembagaan Setdif Pendis Madrasah Ditjen endis
45, )
09 11
17 FM-SKKI-N-03 Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota (Untuk Penerbitan Surat Keterangan
Kerusakan Doluimen Izin Pendiriangenegerian Madrasah)
18 FM-SKKI-N-04 Surat Keterangan Kerusakan KMA Pendirian/Penegerian
Madrasah (Madrasah Negeri)
19 FM-SKKI- S-01 Surat Permohonan Surat Keterangan Kentsakan Dokumen
Izin Pendirian Madrasah Swasta
16 FM-SKKI-S-02 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Untuk
Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/Operasional Madrasah Swasta)
17 FM-SKK1- S-03 Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota (Untuk Penerbitan Surat Keterangan
Kerusakan Dokumen Izin Pendirian/Operasional Madrasah
Swasta)
18 FM-SKK1-S-04 Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/Operasional Madrasah Swasta
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan. Sekretaris

Kelembagaan Setdir Pendis Madrasah Ditjen endis
t
8
12
Format FM-PIP-01
Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional/Pendirian Madrasah*}
KOP LEMBAGA PENYELENGGARA MADRASAH
Nomor
Lampiran •
Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi
Assaiarnu 'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan
hormat bersama ini kanii sampaikan permohonan perpanjangan izin
operasional/pendirian madrasah:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nama Lembaga Penyelenggara
Alamat Lembaga Penyelenggara
Akte Notaris
Pengesahan Akte Notaris
Peringkat Akreditasi
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

persyaratan yang ditetapkan.
Demildan untuk menjadikan maldum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikurn Wr. Wb.
Ketua
NIK
dan karak istik organisasi masing-inasing.

1: Format Surat dapat disesuaikan dengan gaga ter

Ke embagaan Setdi ' Pendis Madrasah Ditjen endis
0
8
13
Format FM-PIP-02
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
narna nama pimpinan yayasan/lembagal

tempat, tanggal lahir
pekerjaan
NIK
alarnat dornisili
telepon
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di
atas adalah valid dan benar.
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan
atas informasi dan/ atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya
s
bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sank i hukurn
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
NIK
Kasubdit Kabag ❑rtala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setdif endis Madrasah Ditjen endis
14
Format FM-PIP-03
Rekomendasi Pengawas
(Untuk Penerbitan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah)
[Nama Pengawas
Pengawas [Diisi Nama Jabatan Pengawasi
[Unit Kerja
REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
nama
tempest, tanggal lahir
jabatan. : Pengawas
Unit Kerja
sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

dengan terlebih dahulu mempertimbangkan kondisi faktual dan perkernbangan
madrasah sampai dengan saat ini, dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya
kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan penerbitan perpanjangan izin
pendirian madrasah:
nama madrasah
alamat madrasah
nama penyelenggara
akte notaris
pengesahan akte notaris

peringkat akreditasi
mestinya.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagairnana
Pengawas,
NIP.
Kasubdit Kabag Ortala. dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setditje) Pendis Madrasah Ditjery Pendis
p
15
Format FM-PIP-04
Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
KOP ICANKEMENAG
REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Nomor.
Menindaklanjuti Surat dari Nomor Tanggal

Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah dan memperhatikan
rekomendasi dari Pengawas tanggal , dengan ini
disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung usulan
perpanjangan izin pendirian Madrasah:
narna madrasah
alamat madrasah
nama penyelenggara
akte notaris
pengesahan akte notaris

peringkat akreditasi
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana tnestinya.
Kepala,
NIP.
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidi n Sekr tans

Kelembagaan SetdWendis Madrasah Ditjen Pendis
16
Format FM-PIP-05
Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama tentang Pemberian Izin
Pendirian Madrasah (Bagi yang memerlukan perpanjangan izin)
KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PENDIRIAN/OPERASIONAL
MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a, bahwa dalam rangka meningkatkan akses pendidikan

madrasah yang bermutu, perlu memberikan kesempatan
masyarakat melalui organisasi berbadan hukum untuk
menyelenggarakan madrasah sesuai dengan standar
nasional pendidikan;
b, bahwa masa berlaku izin operasional/pendirian madrasah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini telah
habis;
c. bahwa madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini telah memenuhi persyaratan perpanjangan
izin pendirian/operasional madrasah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Keputusan Menteri Agama tentang Pemberian Izin Pendirian
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor
19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5670);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tabun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Kas-ubdit Direktur Pendidikan Sek etaris

Kabag Ortala dan Kepeg.
Kelernbagaan Peridis Madrasah Ditien Pendis
Setd,it
)
i
17
Tam.bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
5157);
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tabun
2007 Standar Sarana dan Prasarana Untuk Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Menengah
Pertama/Madrasah Tsanawiyah, dan Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aliyah;
6. Peraturan Menteri Pendidika.n Na.sional Nomor 15 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Pendidikan di
Kabupaten/Kota sebagairna.na telah diubah menjadi
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23
Tahun 2013 tentarig Perubahan atas Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Minimal Pendidikan di Kabupaten / Kota;
7. Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 thntang
Penyelenggaran Pendidikan Madrasah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nornor 1382);
8. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 1385
Tahun 2014 thntang Petunjuk Teknis Pendirian Madrasah
Yang Diselenggarakan oleh Masyarakat;
9. Keputusan Direkt-ur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
Tahun 2015 tentang Petunjuk Teknis Perpanjangan Izin
Pendirian Madrasah, Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Izin Pendirian Madrasah Karena Hilang, dan Penerbitan
Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Pendirian
Madrasah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI AGAMA TENTANG PEMBERIAN

PENDIRIAN/OPERASIONAL
KESATU : Memberikan perpanjangan izin pendirian/operasional madrasah

kepada madrasah sebagaimana tercantum dalam Larnpiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Pemberian izin operasional sebagaim.ana dirnaksud dalam
Diktum KESATU dapat dicabut apabila rnadrasah yang
bersangkutan melakukan pelanggaran sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal
a.n. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEPALA KANTOR WILAYAH
KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI
Kasubdit Kabag Ortala dart Kepeg. Direktur Pendidikan Sekre atis

Kelembagaan Setdif Pendis Madrasah Ditjen endis
18
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PENDIRIAN/OPERASIONAL MADRASAH
IDENTITAS MADRASAH YANG DIBERIKAN PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN
Nama Madrasah
2 Nomor Statistik Madrasah
3 Alarnat Madrasah Jalan

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
4 Nama Organisasi Penyelenggara
5 Akte Notaris Organisasi

Penyelenggara

Organisasi Penyelenggara

KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI

Kelernbagaan Setditje Pendis Madrasah Ditje Pendis
/
&
19
Format FM-PIP-06
Piagam Izin Pendirian/Operasional Madrasah (Perpanjangan)
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENDIRIAN/OPERASIONAL MADRA.SAH
Nomor:
Diberikan kepada:
Nama Madrasah
Alamat
De sai Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Penyelenggara Madrasah
Akte Notaris Penyelenggara
Tanggal Pendirian
Dengan Nomor Statistik Madrasah (NSM):

(1 )

KEPALA. KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN
AGAMA PROVINSI ,

Kelembagaan SetV Pendis Madrasah Ditjen endis
20
Format FM-SKPIH-N-01
Surat Permohonan Surat Keputusan Pengganti Pendirian/Penegerian Madrasah Karena
Hilang (Madrasah Negeri)
KOP MADRASAH NEGERI
Nomor
Lampiran
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang
Kepada
Provinsi
Assalcurtu'alaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan hilangnya salinan Keputusan Menteri Agama (KMA) tentang

Penegerian Madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohona.n.
penerbita.n Surat Keputusan Pengganti Pendirian/Penegerian Madrasah:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nomor Statistik Madrasah (NSM)
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Kode Satuan Kerja

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya perrnohonan kami

Wassaiamu'aiaikurn Wr. Wb.

Kepala Madrasah,
NIP
ik organi asing-masing.
*): Format Surat dapat disesuaikan dengan gaya dan karakterist sasi m

Kelembagaan SetdiiVt endis Madrasah Ditje Pendis
1---
21
(Untuk Penerbitan SKP Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG ...TAWAS MUTLAK
nama [nama kepala madrasahi

jabatan
NIP
alarnat kantor
telepon
sehubungan dengan pengajuan permohonan penerbitan surat keputusan pengganti

pendirian/penegerian madrasah karena hilang, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan
atas inforrnasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya
bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hokum
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
NIP

Kelernbagaan Setdi j Pendis Madrasah Ditie Pendis
I)
i
22
(Untuk Penerbitan SKP Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang)
KOP KANKEMENAG
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI

PENDIRIAN/PENEGERIAN MADRASAH KARENA HILANG
Nornor:
Menindaklanjuti Surat dan Nomor Tanggal

Perihal Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Pendirian/Penegerian
Madrasah Karena Hilang, dengan ini kami sampaikan bahwa kami mendukung
usulan penerbitan Surat Keputusan Pengganti Pendirian/Penegerian Madrasah
kepada:
Natna Madrasah
Alamat Madrasah
Nomor Statistik Madrasah (NSM)
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Kode Satuan Kerja

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala,
NIP

Kelenibagaan SetdWi endis Madrasah Ditjenirendis
i f 23
Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama tentang Penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Pendirian/Penegerian Madrasah Karena Hilang

NOMOR
TENTANG
PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI PENDIRIAN/PENEGERIAN
MAD RASAH
Menimbang
bahwa sehubungan dengan hilangnya Surat Keputusan Menteri
Agama tentang Pendirian/Penegerian Madrasah, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Agama tentang Penerbitan Surat
Kepu tusan Pengganti Pen diri an / Penegerian
Madrasah
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pe ri didikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5670);
Pengelelaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
5157);
Kasubdit
Kelembagaan Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris
Setdif Pendis Madrasah Ditj Pendis
')2
0 24
5. Peraturan Menteri. Pendidikan Nasional. Nornor 24 Tahun
Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aiiyah;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15 Tahun
2010 tentang Standar Pelayanan. Minimal Pendidikan di
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah menjadi
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nornor 23
Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Pelayanan Minimal Pendidikan di Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Agarna Nomor 90 Tahun 2013 tentang
8. Peratura_n Menteri Agama Nomor 14 Tahun 2014 tentang
Pendirian Madrasah Yang Diselenggarakan oleh Pemerintah
dan Penegeriann Madrasah Yang Diselenggarakan oleh
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nornor 823)
9, Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian
Madrasah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

TENTANG PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI
PENDIRIAN/PENEGERIAN MADRASAH
KESATU : Memberikan Surat Keputusan Pengganti Penditian/Penegerian
Madrasah kepada:
Nama Madrasah
Nomor Statistik Madrasah
Alarnat Madrasah
KEDUA : Surat Keputusan Pengganti Pendisian/Penegerian Madrasah ini
diterbitkan sebagai pengganti Keputusan Menteri Agama tentang
Pendirian/Penegerian Madrasah yang bersangkutan yang hilang.
Ditetapkan di
pada tanggal
a..n. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTER1AN AGAMA
PROVINSI
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekrptaris

Kelembagaan Setditjen Pendis Madrasah DitjenPendis
./612 4.,
# )
25
Format FM-SKPI1-1-S-01
Surat Permohonan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah Karena Hilang
(Madrasah Swasta)
KOP LEMBAGA PENYELENGGARA MADRASAH
Nomor
Lampiran
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti
Izin. Pendirian Madrasah Karena Tang
Kepada
Provinsi
Assalamu'alailcum Wr. WI).
Sehubungan dengan hilangnya Surat Keputusan Pemberian Izin

Pendirian/Operasional Madrasah kami, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
permohonan penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Akte Notaris
Sebagai bahan pertinibangan, bersama ini karni lampirkan kelengkapan persyaratan-

Demikian untuk menjadikan maklum. dan atas dikabulkannya permohonan ini kami
sampaikan terim.a kasih.
Wassalarau'alaikum Wr.
Ketua
NIK
dan karakteristik organisasi masing-masing.

1: Format Surat dapat disesuaikan dengan gays

KeIembagaan SetdO,Pendis Madrasah Ditjen endis
26
Format FM-SKPIH-S-02
(Untuk Penerbitan SKP Izin Pendirian Madrasah Swasta Karena Hilang)
nama nama pimpinan lembagalyaya_sani

pekerjaan
NIK
alarnat dornisili
telepon
sehubungan dengan pengajuan permohonan penerbitan surat keputusan pengganti izin

pendirian madrasah karena hilang, dengan ini rnenyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. sernua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di
2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan 1 pemalsuan penyalahgunaan
atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya
bertanggung jawab mutlak secara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
NIK

Kelembagaan Setd.itjeji Pendis Madrasah DitjenPendis
1,1
)
27
Format FM-SIOIH-S-03
(Untuk Penerbitan SKP Izin Pendirian Madrasah Swasta Karena Hilang)
KOP KANKEMENAG
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI

IZIN PENDIRIAN MADRASAH SWASTA ICARENA HILANG
Nomor:

Perihal Permohonan Penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah
Swasta Karena Hilang, dengan ini kami sampaikan bahwa kami mendukung usulan
penerbitan Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah kepada:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nama Penyelenggara
Akte Notaris

Demildan Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala,
NIP

Kelembagaan Setditjee dis Madrasah DitjenoPendis
)
I 28
Format FM-SKPIH-04
Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama tentang Penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah Swasta Karena Hilang

NOMOR
TENTANG
PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI
IZIN PENDIRIAN/ OPERASIONAL
Menimbang : a. bahwa setiap madrasah wajib mendapatkan izin pendirian

madrasah;
b. bahwa sehubungan dengan hilangnya Surat Keputusan
Pemberian Izin Pendirian Madrasah, perlu memberikan Surat
Keputusan Pengganti;
c. bahwa madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini telah memenuhi persyaratan untuk diberikan
Surat Keputusan Pengganti Izin Pendirian Madrasah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Keputusan Menteri Agama tentang Penerbitan Surat
Keputusan Pengganti Izin
Pendirian/Operasional
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun. 2005 tentang
19 Tabun. 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670);
Kasubdit Kabag Ortata dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setditjen Pendis Madrasah Ditjen Pendis
,62
# ,
29
5157);
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aliyah;
2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan di
Kabupaten /Kota sebagaimana telah diubah menjadi
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 23
Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Pelayanan Minimal Pendidikan di Kabupaten/Kota;
8. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor
Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian
Madrasah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI AGAMA TENTANG PENERBITAN

SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN
PEND IRIAN/ OPERASIONAL
KESATU : Memberikan Surat Keputusan Pengganti Izin
Pendiria.n/Operasional Madrasah yang Hilang kepada madrasa.h
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Pemberian izin operasional sebagairnana dimaksud dalam
Diktum Kesatu dapat dicabut, apabila madrasah yang
bersangkutan melakukan pelanggaran sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Ditetapkan di
pada tanggal

KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI

Kelembagaan Setditje Madrasah Ditje Pendis
)
30
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTER1 AGAMA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
TENTANG
PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI IZIN
PENDIRIAN/OPERASIONAL
IDENTITAS MADRASAH YANG DIBERIKAN SURAT KEPUTUSAN PENGGANTI

IZIN PENDIRIAN MADRASAH
I Nama Madrasah
2 Nomor Statistik Madrasah
3 Alamat Madrasah Jalan

Desa/Kelurah.an
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
4 Nama Organisasi Penyelenggara
5 Akte Notaris Organisasi

Penyelenggara
6 Pengesahan Akte Notaris

Organisasi Penyelenggara

KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI
Kasubdi Kabag ❑rtala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setdi i Pendis Madrasah Ditje Pendis
IY
31
Format FM-SKKI-N-01
Surat Permohonan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah
(Madrasah Negeri)
KOP MADRASAH NEGERI
Nomor
Lampiran
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen
Izin Pendirian/Penegerian Madrasah
Kepada
Provinsi
Assalarrtu'alailcum Wr. Wb.
Sehubungan dengan rusaknya dokumen Surat Keputusan Pemberian Izin

Pendirian/Penegerian Madrasah karni, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
permohon an penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/Penegerian Madrasah:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nomor Statist& Madrasah (NSM) •
Nornor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Kode Satuan Kerja

Demikian untuk menjadikan maklum dan

sampaikan terima kasih. atas dikabulkannya perniohonan ini kami
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Kepala
NIP
ganisasi rasing-messing.
*): Format Surat dapat disesuaikan dengan gaya dan karakteristik or

Kelernbagaan Setd, Pendis Madrasah DitjerPendis
i
32
Format FM-SKKI-N-02
(Untuk Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen izin Pendirian/Penegerian
Madrasah)
naxna piisi nama Kepala Madrasah Negeri]

NIP
pangkat/golongan
jabatan
alamat
sehubungan dengan pengajuan permohonan penerbitan surat keterangan kerusakan

dokumen izin pendirian/pengerian madrasah, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:

2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan pemalsuan / penyalahgunaan
atas informasi dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya

bertanggung jawab mutlak seeara hukum dan bersedia dikenakan sanksi hukum
Dernikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dapat
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
NIK

Kelembagaan Setdi ' n Pendis Madrasah Ditje • Pendis
- te:ir
ti
33
Format FM-SKIU-N-03
(Untuk Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian/Penegerian
Madrasah)
KOP KANKEMENAG
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT KETERANGAN KERUSAKAN DOKUMEN

IZIN PENDIRIAN/PENEGERIAN MADRASAH
Nomor:

Perihal Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/ Penegerian Madrasah, dengan ini kami sampaikan bahwa kami
mendukung usulan penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin
Pendirian/Penegerian Madrasah kepada:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nornor Statistik Madrasah (NSM)

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Kode Satuan Kerja
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala,
NIP.

Kelembagaan Setditien Pendis Madrasah Ditjen Pendis
/0
0
I.
34
Format FM-SIMI-N-04
Surat Keterangan Kerusakan KMA Pendirian/ Penegerian Madrasah (Madrasah Negeri)
KOP KANWIL
SURAT KETERANGAN ICERUSAKAN DOKUMEN

IZIN PENDIRIAN/PENEGERIAN MADRASAH
Nomor:
Berdasarkan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersangkutan

tanggal , yang bertanda tangan di bawah ini Kepga Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi menerangkan bahwa Keputusan Menteri Agama
tentang Pendirian/Penegerian Madrasah
Nomor Surat Keputusan

Tentang
Tanggal
rnengalatni kerusakan, yaitu:
Surat Keterangan diberikan sebagai lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Menteri Agama tentang Pendirian/Penegerian Madrasah
yang rusak.
Kepala,
Materai
NIP.

Kelernbagaan SetdiVt endis Madrasah Ditjen endis
35
Format FM-SHKI-S-01
Surat Permohonan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah
(Madrasah Swasta)
KOP LEMBAGA PENYELENGGARA MADRASAH/
Nomor
Lampiran
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen
Izin Pendirian Madrasah
Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agam.a
Provinsi
Assalamuialaikum Wr. Wb.
Sehubungan dengan rusaknya dokurnen Surat Keputusan Pemberian Izin Pendirian

Madrasah kami, dengan hormat bersarna ini kami sampaikan permohonan penerbitan
Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Akte Notaris
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan

ami
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini k
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Ketua
NIK
gayer dan karakteristik organisasi masing-teasing.

*): Format Surat dapat disesuaikan dengan
Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. ❑irektur Pendidikan Sekretaris

Kelembagaan Setditjen Pendia Madrasah Ditjen endis
45) )
36
Format FM-SKKI-S-02
(Untuk Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah Swasta)
Yang bertanda tangan balxrah ini:
nama
tem.pat, tanggal lahir
pekerjaan
NIK
alamat domisili
telepon
sehubungan dengan pengajuan permohonan penerbitan surat keterangan kerusakan

dokumen izin pendirian madrasah, dengan ini m_enyatakan dengan sesungguhnya
bahwa:
2. apabila di kem-udian hari ditemukan penipuan pemalsuan / penyalahgunaan
atas informasi dan/ atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya
bertanggung jawab mutlak secara hukurn dan bersedia dikenakan sanksi hukum
Demikian surat pernyataan ini saya boat dengan sebenarnya untuk dapat
diperganakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
NIK

Kelembagaan Setditie Pendis Madrasah Ditje Pendis
g )
37
Format FM-SKKI-S-03
(Madrasah Swasta)
KOP KANKEMENAG
REKOMENDASI PENERBITAN SURAT KETERANGAN KERUSAKAN DOKUMEN

Nomor:

Perihal Permohonan Pen.erbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian
Madrasah, dengan ini karni satnpaikan bahwa kami mendukung usulan penerbitari
Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah kepada:
Nama Madrasah
Alamat Madrasah
Nama Penyelenggara
Akte Notaris

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagainiana rnestinya.
Kepala,
NIP.

Kelernbagaan SetditA,Pendis Madrasah Ditjen Pendis
1)
38
Format FM-SKKI-S-04
Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin Pendirian Madrasah Swasta
KOP KANWIL
SURAT KETERA.NGAN KERUSAKAN DOKUMEN

Nomor:
Berdasarkan Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak dari yang bersarigkutan

tanggal , yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Wilayah
KementeHan Agama Provinsi menerangkan bahwa Surat Keputusan
Pemberian Izin Operasional/Pendirian Madrasah
Nonior SK
Tanggal
Tentang
mengalami kerusakan, yaitu:
Surat Keterangan ini diberikan sebagai lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan Pemberian Izin Operasional/Pendirian Madrasah
yang rusak.
Kepala,
Materai
NIP

Kelembagaan Setdif Pendis Madrasah DitjeVendis
)
39

Juknis Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah Compressed 4871609997058811

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah Compressed 4871609997058811

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

NOMOR5885 TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Kasubdit Direktur Pendidikan Sekretaris

Penyusunan Petunjuk Teknis Perpanjangan Izin Pendirian Madrasah,

Pertama, Petunjuk Teknis ini diperlukan sehubungan dengan perubahan

"izin pendirian madrasah berlaku sejak tanggal ditetapkan

"Izin pendirian madrasah akan dievaluasi setelah jangka waktu 4

Sementara itu, terdapat sejumlah madrasah swasta/yang diselenggarakan

Kasubdit Kabag Orta a dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Penyusunan Petunjuk Teknis ini bertujuan memberikan pedoman operasional

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

IIIIIUVI I I I I I I I I MUI I OI I M I I I I I I I I I I MII

Kasubdit Kabag °rtes. dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

KEWENANGAN, PERSYARATAN, DAN PROSEDUR

PENERBITAN PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah swasta dilakukan oleh

Persyaratan perpanjangan izin pendirian madrasah swasta adalah sebagai

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

KEWENANGAN, PERSYARATAN, DAN PROSEDUR PENERBITAN SURAT

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekr saris

3. Persyaratan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin

4. Persyaratan Penerbitan Surat Keterangan Kerusakan Dokumen Izin

Kasubdit Kabag Ortaia dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg• Direktur Pendidikan Sekretaris

DAFTAR FORMAT/STANDAR DOKUMEN

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan. Sekretaris

KOP LEMBAGA PENYELENGGARA MADRASAH

Assaiarnu 'alaikum Wr. Wb.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan-

Wassalamu'alaikurn Wr. Wb.

dan karak istik organisasi masing-inasing.

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

narna nama pimpinan yayasan/lembagal

sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

2. apabila di kemudian hari ditemukan penipuan / pemalsuan / penyalahgunaan

Kasubdit Kabag ❑rtala dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah,

pengesahan akte notaris

Kasubdit Kabag Ortala. dan Kepeg. Direktur Pendidikan Sekretaris

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Menindaklanjuti Surat dari Nomor Tanggal

pengesahan akte notaris

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana tnestinya.

Kasubdit Kabag Ortala dan Kepeg. Direktur Pendidi n Sekr tans

KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a, bahwa dalam rangka meningkatkan akses pendidikan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Kas-ubdit Direktur Pendidikan Sek etaris

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI AGAMA TENTANG PEMBERIAN

KESATU : Memberikan perpanjangan izin pendirian/operasional madrasah

a.n. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

Kasubdit Kabag Ortala dart Kepeg. Direktur Pendidikan Sekre atis

IDENTITAS MADRASAH YANG DIBERIKAN PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN

2 Nomor Statistik Madrasah