INSTRUMEN ANGKET PENELITIAN

 Identitas:

Nama :…………………………………….
Kelas : …………………………………….
No. absen :…………………………………….

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sebelumnya saya mengucapkan maaf apabila kegiatan yang saya lakukan mengganggu
aktivitas yang sedang anda lakukan. Adapun kegiatan yang saya lakukan adalah pengambilan data
terkait dengan penyusunan Laporan Karya Tulis Ilmiah saya yang berjudul: “Dampak seringnya
penggunaan kata kata kotor dalam kehidupan sehari – hari terhadap prestasi pelajar SMA Negeri 1
Bangil”.
Sehubungan dengan penilitian yang saya lakukan, saya meminta kesediaan dari anda
meluangkan waktu untuk mengisi instrumen angket penelitian yang saya sediakan dibawah ini,
sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya. Atas kesedian dan partisipasinya, saya
mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

A. Tujuan Pemberian Angket

Tujuan dari pertanyaan dibawah ini adalah untuk mengetahui dampak seringnya
penggunaan kata kata kotor dalam kehidupan sehari – hari terhadap prestasi pelajar SMA Negeri 1
Bangil.

1. Petunjuk Pengisian Angket:

a. Tulis data diri pada tempat yang sudah disediakan.

b. Jawab pertanyaan secara objektif dengan cara menebali jawaban anda ( BOLD ) . Misal ( a.Ya )
kecuali pertanyaan nomor 10 dan 11 dijawab secara Subjektif.
c. Setiap pertanyaan diharapkan tidak ada yang kosong.
d. Bila telah selesai mengisi lembar angket, harap segera dikembalikan.

2. Kesiapan Peserta Didik

Pertanyaan :

1) Apakah anda mengenal yang disebut “ Kata-kata kotor “ ?

a) Ya b) Tidak

2) Sejak kapan anda mengenal “ Kata-kata kotor “ tersebut ?

a) Tk c) SMP
b) SD d) SMA

3) Dari siapakah anda pertama kali mengenal “ Kata-kata kotor “ ?

 a) Teman c) Pacar
b) Orang tua d) Guru

4) Dimana anda sering menjumpai penggunaan “ Kata-kata kotor “?

a) Sekolah c) Lingkungan masyarakat

b) Rumah d) Organisasi atau perkumpulan

5) Bagaimana tanggapan anda ketika teman atau kerabat anda mengucapkan “ Kata-kata kotor “
kepadamu?

a) Bahagia c) Biasa saja

b) Marah d) Sedih

6) Sebaliknya, bagaimana tanggapan teman atau kerabat anda ketika kamu mengucapkan “ Kata-
kata kotor “ kepadanya?

a) Bahagia c) Biasa saja

b) Marah d) Sedih

7) Seberapa sering anda menggunakan “ Kata-kata kotor “ dalam kehidupan sehari – hari?

a) Tidak pernah c) 1 x seminggu

b) 1 x sehari d) Setiap kali anda berbicara

8) Pada situasi apa, anda biasanya bahkan sering menggunakan “ Kata-kata kotor “ ?

a) Bahagia c) Biasa saja

b) Marah d) Sedih

9) Apa yang anda rasakan ketika “ Kata-kata kotor “ sudah keluar dari mulut anda?

a) Bahagia c) Biasa saja

b) Tenang d) Sedih ( Berdosa )

10) Isilah satu saja prestasi yang menurut anda paling terbaik pada masing - masing jenjang ?
a) Tk :…………………………………………………………………………………………………………………………………
b) SD : …………………………………………………………………………………………………………………………………
c) SMP : …………………………………………………………………………………………………………………………………
d) SMA : …………………………………………………………………………………………………………………………………
11) Isilah nilai Indeks Prestasi ( IP ) Penilaian Akhir Semester yang tertulis pada raport anda setiap
masing – masing semester ?

a) Semester 1 : ……………………………………………. c) Semester 3 :…………………………………………….

b) Semester 2 : ……………………………………………. d) Semester 4 : …………………………………………….

 TANGGAPAN ANDA TENTANG PERMASALAHAN DIATAS
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….